جايگذاري لوله بيني ـ معدي در نوزادان دردناک است (5).
درد در نوزادان به صورت تغييرات فيزيولوژيک و رفتاري بروز مي کند (19).
درک درد در نوزادان نارس بيشتر از شيرخواران، کودکان و بزرگسالان است (4).
جهت تسکين درد از روشهاي دارويي و غير دارويي مي توان استفاده کرد (19).
درد در نوزادان به وسيله ابزار PIPP قابل سنجش است (12).
ابزار PIPP يک ابزار استاندارد و داراي روايي و پايايي ميباشد (20).
7 – 1 اهداف كاربردي پژوهش
در صورت موثر بودن روش هاي فوق در تسکين درد نوزادان نارس مي توان پرستاران را ترويج به استفاده از موثرترين روش براي کاهش درد ناشي از تعبيه لوله بيني معدي نمود.
8 – 1 تعريف واژه هاي اختصاصي
1. درد
تعريف نظري: موسسه بين المللي مطالعه بر روي درد، درد را به عنوان حس ناخوشايند و تجربه عاطفي در ارتباط با آسيب بافتي بالقوه و يا واقعي بيان ميکند و يا آن را در واژه اي به نام آسيب بيان مي کند (19).
تعريف عملياتي: باتوجه معيار و نمايه درد نوزادان نارس يا premature infant pain profile (PIPP) که توسط Stevens و همکاران در سال 1996 تدوين شد، اندازه گرفته ميشود، اين ابزار به طور ويژه براي سنجش پروسيجر هاي دردناک ساخته شده است و داراي 7 ايتم 4 نمره اي که شامل سن حاملگي (3-0)، حالت هاي رفتاري (3-0)، ضربان قلب (3-0)، اشباع اکسيژن خون شرياني (3-0)، برامدگي ابرو ها (3-0)، فشردن چشم (3-0) و شيار افتادن در طول خط خنده (3-0) مي باشد. نمره 7 تا 12 بر دردهاي متوسط دلالت دارد که در اين حالت روش هاي تسکين غير دارويي براي نوزاد مفيد مي باشد. نمره هاي بيشتر از 12 بر درد متوسط تا شديد دلالت دارد که غالباً نياز به اقدامات دارويي دارند (20).
2. نوزاد نارس
تعريف نظري: نوزادان با سن کمتر از 37 هفته کامل حاملگي نوزاد نارس ناميده مي شود (19).
تعريف عملياتي: در اين مطالعه نوزاد نارس به نوزادي با سن حاملگي بين 34 تا 28 هفته حاملگي که از نظر باليني داراي ثبات باشد (علايم حياتي ثابت داشته باشد. تنفس کمتر از 60 باشد. نياز به تهويه مصنوعي نداشته باشد. مشکل هموديناميک نداشته باشد) گفته مي شود.
3. قنداق کردن
تعريف عملياتي: در اين مطالعه نوزاد بر روي پارچه سه گوشه بر سطح صاف قرار مي گيرد به طوري که سر وتنه و پاها در يک راستا قرار بگيرند، سپس دست ها در حالت فلکسيون بر روي سينه قرار گرفته وابتدا يک طرف و سپس طرف ديگر پارچه به دور نوزاد پيچانده مي شود و سپس در حالتي که پاها صاف باشند گوشه پايين پارچه به صورت عمود بالا آورده شده و فيکس مي شود. لازم به ذکر است که نوزاد از دو دقيقه قبل از انجام پروسيجر تا پنج دقيقه پس ار آن در اين حالت خواهد ماند (21).
4. ساکاروز خوراکي
تعريف عملياتي: چهار دهم سي سي از محلول ساکاروز 24 درصد دو دقيقه قبل از تعبيه لوله بيني – معدي ازطريق سرنگ و به آرامي از گوشه داخلي لب در حالي که سر نوزاد 30 درجه بالاتر از بدن قرار دارد ، داده خواهد شد جهت تشويق نوزاد به بلع ساکاروز گونه نوزاد به آرامي مالش داده خواهد شد.
5. تعبيه لوله بيني- معدي
تعريف عملياتي: مرحله اول شامل جمع آوري ابزار: لوله تغذيه نوزادان ( شماره 6 فرنچ)، گوشي پزشکي، آب استريل، سرنگ 5 تا 10 سي سي، چسپ، دستکش و وسايل ساکشن مي باشد. مرحله دوم شامل تعيين اندازه لوله جهت وارد کردن است که فاصله نوک بيني تا لاله گوش و از آنجا تا فاصله بين ناف و زاييده گزيفوئيد مي باشد. بهترين حالت براي جايگذاري لوله بيني – معدي، حالتي است که درآن نوزاد در حالت خوابيده به پشت و سر بالا و گردن در حالت فلکسيون باشد. پس از وارد کردن لوله تا جايي که علامت گذاري شده بود جهت تاييد محل لوله از آسپيره کردن ترشحات معده و تزريق کمي هوا به داخل لوله و سمع معده استفاده خواهد شد. تعويض لوله بيني – معدي هر 72 ساعت انجام خواهد شد (21).
پيشينه هاي پژوهشي
الف: چارچوب پنداشتي:
چارچوب پنداشتي اين پژوهش را مفهوم درد تشکيل مي دهد، که در قالب آن روش هاي تسکين درد دارويي و غيردارويي (ساکارز و قنداق کردن) به صورت کامل توضيح داده شده است.
1 – 2 تعريف درد :
“لقد خلقنا الانسان في كبد” سوره البلد آيه 4
ما نوع انسان را به حقيقت در رنج و مشقت آفريديم.
داستان مبارزه با درد مشغله ابدي انسانهاست. بقراط
درد را بايد وسيعتر از حس واحدي دانست كه با محرك خاصي ايجاد گردد. درد امري ذهني و كاملاً فردي است و يكي از مكانيزمهاي دفاعي بدن انسان محسوب مي‌شود كه مواجه شدن فرد را با يك مشكل نشان مي‌دهد. بهترين تعريف درد كه بيشترين فايده آن به پرستاران و بيماران برمي‌گردد از مك كافري و پاسرو1 است: “درد چيزي است كه تجربه كننده آن مي‌گويد و زماني وجود دارد كه ابراز شود”. به نظر تيلور2 درد پديده‌اي غافلگير كننده و پيچيده است كه علي‌رغم كليت آن، هنوز ماهيتي ناشناخته دارد. آريستوتل3، درد را ضد خوشي و مسرت تعبير مي‌كند و استرنباخ4 روانپزشك هم درد را از جنبة حسي و واكنشي آن در قالب مفهومي خالص به سه امر مربوط مي‌داند: 1- احساس منحصر به فرد شخص نسبت به آزار ديدن؛ 2- محرك آزار دهنده كه با ايجاد صدمه به بافت مخابره مي‌شود؛ 3- الگويي از واكنش كه عمل آن محافظت موجود زنده از آسيب است (22).
درد از واژه يوناني Poine به معناي مجازات و تاوان گرفته شده است. درد تاريخچه‌اي به قدمت انسان دارد. تاريخ درد تاريخ آدمي است و بشريت هيچگاه از دو مقوله درد و لذت جدا نبوده است. اعتقاد به تنبيه بودن درد نيز ريشه‌اي كهن داشته و رانده شدن آدم و حوا از بهشت آغاز درد و رنج دانسته شده است (23).
بر اساس توصيف انجمن بين‌المللي درد IASP5، “درد يك تجربه حسي و عاطفي ناخوشايند همراه با يك آسيب بافتي فعال يا بالقوه مي‌باشد يا بدان صورت بيان مي‌گردد” (19).
تعداد زيادي تئوري در خصوص توضيح علت درد بيان شده است که در ادامه به مهمترين آنها اشاره مي شود:
1- تئوري اختصاصي يا حسي (Specificity or Sensory Theory)
2- تئوري الگو (Pattern Theory)
3- تئوري كنترل دروازه‌اي (Gate Control Theory)
تئوري اختصاصي:
اين تئوري بيان مي‌كند كه درد يك حس خاص بوده و راههاي اختصاصي خود را دارد و وابسته به حس لمس يا ساير حواس نمي‌باشد. انتهاهاي آزاد اعصاب توسط محرك فعال شده و اطلاعات از طريق راههاي خاص به مناطق بالاتر مي‌رسد.
تئوري الگو:
اين تئوري بيان مي‌كند كه سيستم جداگانه‌اي براي درك درد وجود ندارد و كليه پايانه‌هاي عصبي مشابه بوده و درد ناشي از تحريك شديد گيرنده‌هاي غيراختصاصي است.
تئوري كنترل دروازه‌اي:
تئوري كنترل دروازه‌اي در سال 1965 توسط ملزاك و وال6 با در نظر داشتن برخي تئوري‌هاي ديگر مطرح گرديد و امروزه قابل قبول‌ترين تئوري درد مي‌باشد. اساساً تئوري كنترل دروازه‌اي درد مبتني بر اين است كه مكانيسم‌هاي عصبي در شاخ خلفي نخاع مانند يك دروازه يا كنترل عمل مي‌كنند و بدين طريق مي‌توانند جريان عصبي از الياف محيطي به مراكز را تشديد كرده يا كاهش دهند. بنابراين احساس محيطي قبل از اينكه موجب درك حسي و عكس‌العمل آن شود تحت تأثير تعديل كننده دروازه قرار مي‌گيرد (23).
1 – 1 – 2 نوزاد نارس و ويژگي هاي آن:
طبق تعريف سازمان بهداشت جهاني (WHO) نوزادان زنده متولد شده قبل از 37 هفته از اولين روز آخرين قاعدگي مادر پره مچور ناميده مي شوند. نوزادان نارس عموماً نياز به مراقبت در واحد ويژه اي بنام واحد مراقبت هاي شديد نوزادان7 دارند. طبق تعريف،NICU تركيبي از تكنولوژي پيشرفته و پرسنل بهداشتي تعليم ديده براي تامين مراقبت هاي ويژه از بيماران بسيار كوچك است. مراقبت بايد بلافاصله پس از تولد شروع شود. از جمله مراقبت ها، گرم نگه داشتن نوزاد، دادن پوزيشن مناسب به گردن براي بهبود وضعيت تنفسي، ساكشن و يا پوار ترشحات دهان يا بيني، دادن اكسيژن مكمل و يا استفاده از دستگاه ونتيلاتور مي باشد. بطور كلي 12% از همه نوزادان متولد شده نارس يا پره مچور هستند. بسياري از نوزادان نارس وزني كمتر از 2500 گرم (يا 5/5 پوند) دارند و ممكن است بعنوان نوزاد با وزن كم زمان تولد8 در نظر گرفته شوند. نوزادان نارس اغلب كوچكند و قبل از بلوغ سيستم ها و ارگان هاي بدن متولد شده اند. بنابراين ممكن است براي تغذيه، تنفس و گرم ماندن نياز به كمك داشته باشند. از جمله مشكلاتي كه اغلب نوزادان نارس با آن مواجه مي شوند عبارتند از : ناپايداري درجه حرارت بدن، مشكلات تنفسي ، مشكلات قلبي ريوي، مشكلات معده روده اي، آپنه و بيماري مزمن ريوي و غيره مي باشد. علايم و نشانه هاي باليني پره مچوريتي شامل: كوچكي جثه، پوست نازك و براق و نفوذپذير، كمبود چربي، چهره چروكيده، قفسه سينه نرم و شكم برآمده، الگوهاي تنفسي، مكيدن و بلعيدن غير موثر، تون عضلاني ضعيف و . . . است (24).
1 – 1 – 2 درد در نوزادان نارس:
درک درد در نوزادي که فاقد تجربه کافي و مهارت هاي کلامي است يک درک نامفهوم مي باشد. نوزادان درد را به صورت تغييرات پيچيده رفتاري و فيزيولوژيکي درک ميکنند و آن را به صورت برانگيختگي و به هم ريختن تطابق با محيط و تغيير در شاخص هاي حياتي نشان مي دهند.گريه کردن و تغييرحالتهاي صورت شايعترين نشانه هاي ظاهري درد ميباشند (6).
در نوزادان، شاخصهاي هورموني و رفتاري و فيزيولوژيکي، اطلاعات عيني و قابل سنجش در ارتباط با محل و شدت و مدت زمان تحريک دردناک را تامين مي کند. اين پاسخ ها را به همراه ساير شاخص هاي زمينهاي مي توان در پي بردن به موجوديت واقعي درد در نوزادان مورد استفاده قرار داد (19).
2 – 1 – 2 فيزيولوژي درد در نوزادان:
آشنايي با فيزيولوژي درد در نوزادان يک مبحث ضروري جهت مديريت درد در بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان ميباشد. پاسخي که نوزاد به درد نشان مي دهد، نتيجه تنظيمات هماهنگ و همزمان واکنش هاي سيستم اعصاب محيطي و طناب نخاعي و مراکز بالاتر CNS شامل سوپرا اسپاينال و تالاموس و کورتکس مغز مي باشد. تيلوردر خصوص فيزيولوژي درد معتقد است كه درد تركيب پيچيده‌اي از واكنشهاي جسمي، رواني و رفتاري است؛ بر اين اساس فهم سه عامل “دريافت”، “درك” و “واكنش” به تشخيص عوامل ايجاد كننده درد، علائم درد، دليل درد و فعاليتهاي درماني آن كمك مي‌كند. وي در مورد دريافت درد مي‌نويسد: صدمات ناشي از محركهاي حرارتي، مكانيكي، شيميايي يا الكتريكي موجب آزاد سازي مواد ايجاد كننده درد مي‌شوند و با مواجهه موادي مانند هيستامين9، برادي كينين10 و پتاسيم در مناطق گيرنده يعني نوسيسپتورها11، انتقال عصبي درد آغاز مي‌گردد (22).
گيرنده‌هاي درد در هفته هشتم جنيني تشكيل و در حدود هفته بيستم در تمام سطح پوست و مخاط منتشر مي‌شوند. بخشهاي خاصي كه مسئول انتقال پيام به شخص هستند، در طول سه ماهه دوم و سوم جنيني در سلولهاي شاخ قدامي طناب نخاعي پديدار شده و روند ميلينه شدن آنها آغاز مي‌گردد. اين اعصاب در حدود هفته سي‌ام جنيني كاملاً ميلينه مي‌شوند. البته ميلينه شدن اعصاب در روند انتقال عصبي درد تأثيري ندارد و تنها سرعت انتقال پيام را مي‌افزايد. در نوزادان، كوتاهي مسير انتقال امواج عصبي، كامل نبودن پديده ميلينه شدن اعصاب و انتقال آهسته پيامهاي عصبي را جبران مي‌كند. واسطه‌هاي شيميايي و گيرنده‌هاي آنها نيز در شاخ قدامي طناب نخاعي در هفته دوازدهم و شانزدهم جنيني ظاهر مي‌شوند. سيستمهاي كنترل نزولي كه در تعديل درد مؤثرند، تنها جزء فيزيولوژيكي درك درد هستند كه در نوزادان وجود ندارد و با توجه به اين امر مي‌توان گفت نوزادان نسبت به بالغين در برابر درد حساسترند (19, 22).
سيستم اعصاب محيطي در هفته 20 حاملگي از لحاظ عملکردي به بلوغ کامل مي رسد که شامل دو نوع فيبر عصبي آوران مي باشد:
فيبر هاي A دلتا: داراي ميلين نازک، پاسخ سريع در ارتباط با دردهاي تيز يا درد اول(تيز، محل مشخص و نقطه اي)
فيبر هاي C: چند شکلي، بدون ميلين، لوکاليزه ضعيف يا درد دوم
تراکم گيرنده هاي درد در پوست نوزادان همانند و يا بيشتر از بالغين است.
طناب نخاعي: دراثناي اولين هفته پس از تولد، ارتباط ضعيفي بين سيستم اعصاب محيطي و ريشه هاي اعصاب پشتي برقرار مي شود که نتيجه آن پاسخ ممتد به محرک هاي دردناک و يا عدم پاسخ به آن است.
گيرنده هاي زمينه اي سلولهاي اعصاب پشتي بيشتر و بزرگتر از بالغين هستند و در اثناي دو هفته پس از تولد شروع به تقليل يافتن مي کنند. پاسخ طناب محيطي به ايمپالس هاي درد ناشي از فيبر هاي آوران محيطي به صورت تحريک نورون هاي سوماتو موتورآوران در شاخ قدامي نخاع به صورت رفلکس عقب کشيدن از تحريک دردناک مي باشد. نوروترانسميتر هاي فيبرهاي آوران N متيل -D – اسپارتات و رسپتورهاي تاکي کينين را در شاخ خلفي تحريک و حساسيت مرکزي را ايجاد ميکند. افزايش پاسخ هاي اتونوميک مانند افزايش ضربان قلب و تعداد تنفس و پاسخ هاي صورتي مانند تحدب ابروها، فشردن چشم ها و چين لب و بيني در پاسخ به رويهي دردناک خونگيري از پاشنه پا، شواهدي از کامل بودن راههاي نزولي عصبي در هفته بيست حاملگي ميباشد (19).
نوزادان نارس توانايي محدودي در تعديل درد دارند. دوپامين و نور اپي نفرين تا قبل از هفته 40 تا 36 حاملگي جهت تعديل درد در نوزادان نارس وجود نداشته و اولين ترشح سروتونين که يک تعديل کننده درد است تقريبا در 6 تا 7 هفته پس از تولد رخ خواهد داد. شواهد نشان ميدهد نوزادان متولد شده با سن کمتر از 27 هفته حاملگي بين لمس پاشنه و تحريک دردناک آن تفاوت قائل بوده و به آن پاسخ مي دهند. ارتباطات عصبي شامل درک، پاسخ و حافظه ي درد در قسمت هاي قشري مغز در نوزادان کمتر از 30 هفته حاملگي وجود دارد (25).
3 – 1 – 2 ارزيابي درد:
چون نوزادان نمي توانند درد را گزارش دهند بنابراين از نظر تاريخي، درد آنها کمتر قابل تشخيص بوده و تسکين آن از اولويتهاي مراقبت هاي پرستاري محسوب نمي شده است (26). اما امروزه و بر اساس علم جديد، شناسايي و ارزيابي درد ضروري ترين عامل در ادارهي درد نوزادان مي باشد (27).
درک درد در نوزاد با تغييرات پيچيده رفتاري و فيزيولوژيکي همراه است و به شکل تغيير ناگهاني و فوري در حالتهاي برانگيختگي و گسيختگي در حالت سازگاري با محيط و تغيير در پارامترهاي حياتي رخ ميدهد. گريه کردن و تغييرحالتهاي صورت شايعترين علامت بروز و ظهور درد ميباشد (6).
نوزادان از طريق پاسخ هاي رفتاري، حرکتي و خودکار ارتباط برقرار مي کنند. به همين منظور چون پاسخ نوزاد بيانگر ثبات و يا استرس نوزاد مي باشد، لذا توجه به پاسخ هاي آنها ضرورت دارد. کشيدگي اندام ها، تغييرات رنگ و ايست تنفسي از علايم نامحسوس نشان دهنده ديسترس نوزاد مي باشند که شناسايي آنها نياز به مهارت هاي ويژه دارد. اگر اين علايم کشف نشود ممکن است پايدار مانده و به قدري تشديد شوند که زنگ هاي هشدار قلبي تنفسي و پالس اکسيمتري را به صدا درآورند. درد بايد پيش بيني شود، درصورت امکان پيشگيري گردد و هنگام ظهور ارزيابي مناسب شود (28).

بر اساس نظر فدراسيون بين المللي NIDCAP رفتارهايي که نشانه تعادل خود تنظيمي و ثبات رفتاري در نوزاد مي باشند، شامل موارد زير مي باشد:
1. نفس منظم و ملايم که نه تند بوده و نه کند و همچنين وقفه تنفسي در آن نباشد.
2. رنگ صورتي.
3. ثبات احشايي.
4. تون عضلاني يکنواخت و متعادل.
5. حرکات نرم (آرام) دست ها، پاها و تنه.

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

6. تلاش و موفق شدن در جمع کردن تنه در يک وضعيت خم شده متعادل و همچنين مقاومت خوب پاها.
7. قرار گرفتن دست بر روي صورت در نوزادان با سن کمتر.
8. باز و بسته کردن دهان و لب ها بدون ايجاد صوت.
9. رفتارهاي جستجوگرانه براي مکيدن و عمل مکيدن.
10. خم کردن انگشتان دست ها و پاها براي چنگ زدن به چيزي.
11. تلاش نوزاد براي بردن دست به سمت دهان، گرفتن اشياء با دست و نگهداشتن آن در دست.
12. خواب سازمان يافته به غير از گريه هاي قوي و طولاني مدت.
13. چهره گشاده و ابرو هاي بالا آمده.
14. اخم، غنچه کردن لب ها، صداي کوکو و حرکات صحبت مانند.
15. تعداد ضربان قلب بين 120 تا 160 ضربه در دقيقه، تعداد تنفس 40 تا 60 بار در دقيقه، ميزان اشباع اکسيژن خون شرياني بين 94 تا 98 درصد و ميزان فشار اکسيژن از طريق زيرجلدي بين 55 تا 80 سانتيمتر آب.
> همچنين بر اساس نظر فدراسيون بين المللي NIDCAP نيز، استرس و آستانه پايين و عدم سازمان يافتگي نشانه حساست بالا نوزاد نسبت به عوامل محيطي بوده و ممکن است به صورت هاي زير ظاهر شود:
1. الگوي تنفسي نا منظم، تنفس هاي کند و يا تند و وجود وقفه هاي تنفسي.
2. رنگي غير از صورتي مثلاٌ رنگ پريده، مشبک، قرمز، خاکستري و يا آبي.
3. لرزش، پرش ناگهاني از جا، و انقباضات عضلاني.
4. علائم احتشايي نظير تف کردن آب دهان، اق زدن، سکسکه، دفع گازهاي روده اي، آواي صدا مانند، تنفس منقطع.
5. علامت “آه” بستگي به تکرار اين رفتار دارد.
6. شل بودن دست ها، پاها و تنه.
7. حرکات مکرر راست شدن دست ها و پاها.
8. کشيدگي يا کشش تنه، پيچ و تاب خوردن هاي مکرر، پيچ و تاب خوردن پراکنده، قوس تنه.
9. بيرون انداختن زبان، دهان باز مانده شل، شکلک در آوردن چهره.
10. باز کردن انگشتان از هم، حالت هواپيمايي، سلام دادن نظامي، نشستن در فضا، مشت کردن دست ها به طور مکرر.
11. نق نق کردن، خميازه هاي مکرر، عطسه، تکان خوردن سريع چشم ها، چشم برگرداندن از چيزي به صورت مکرر.
12. تعداد ضربان قلب کمتر از 120 بار در دقيقه و يا بيشتر از 160 بار در دقيقه، تعداد تنفس کمتر از 40 بار در دقيقه و يا بيشتر از60 بار در دقيقه، ميزان اشباع اکسيژن خون شرياني کمتر از 94 يا 100 درصد ، ميزان اکسيژن زير جلدي کمتر از 55 و بيشتر از 80 سانتيمتر آب (29).


دیدگاهتان را بنویسید