3-3-2 خنثي سازي40
3-4 تهيه ي گسترش از نمونه ي مايع پلور41
3-5 رنگ آميزي41
3-5-1 رنگ اميزي زيل نلسن42
3-5-1-1 ساخت رنگ فوشين42
3-5-1-2 مرحله ي رنگ بري-ساخت محلول رنگ بر43
3-5-1-3 رنگ زمينه44
3-6 بررسي و گزارش نتيجه ي لام45
3-7 کشت49
3-7-1 روش ساخت محيط کشت لوون اشتاين جنسن49
3-7-1-1 مخلوط يکنواخت تخم مرغ49
3-7-1-2 محلول نمکي50
3-7-1-3 محلول مالاشيت گرين50
3-7-2 منعقد نمودن محيط52
3-8 انجام کشت نمونه ي مايع پلور53
3-9 بررسي و جوابدهي نتيجه ي کشت57
3-9-1 جدول زماني بررسي کشت57
3-9-2 بررسي منظره ي ماکروسکوپي کشت57
3-9-3 خواندن کشت و ثبت نتايج58
3-10 اندازه گيري غلظت اينترفرون گاما در نمونه ي پلور بيماران58
3-10-1 اجزاي موجود در کيت الايزا59
3-10-2 نمونه هاي مناسب جهت بررسي60
3-10-3 رقيق سازي محلول استاندارد60
3-10-4 روش کار-تلقيح نمونه62
3-10-5 اساس تست62
3-10-6 مراحل انجام تست64
3-10-6-1 چاهک بلانک64
3-10-6-2 چاهک هاي استاندارد64
3-10-6-3 چاهک هاي نمونه64
3-10-6-4 تهيه ي محلول شستشو64
3-10-6-5 شستشو64
3-10-6-6 ايجاد رنگ65
3-10-6-7 توقف واکنش65
3-10-7 فرايند اندازه گيري66
3-11 تعيين ميزان فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز66
3-11-1 اجزاي تشکيل دهنده ي کيت آدنوزين دآميناز66
3-11-2 اساس واکنش68
3-11-3 اتوآنالايزر69
3-11-3-1 قسمت هاي تشکيل دهنده ي دستگاه اتوآنالايزر70
3-11-3-2 رويه ي تست براي دستگاه هيتاچي73
3-11-4 محدوديت ها در طي فرايند اندازه گيري73
3-11-5 خواندن نتايج73
فصل چهارم- يافته ها و نتايج74
4-1 نتايج مطالعه ي ميکروسکوپي75
4-2 نتايج کشت75
4-3 نتايج تست الايزا جهت سنجش غلظت اينترفرون گاما76
4-4 نتايج حاصل از بررسي فعاليت آدنوزين دآميناز80
فصل پنجم- بحث و جمع بندي85
5-1 بحث85
5-2 جمع بندي91
5-3 پيشنهادات93
چکيده انگليسي101
فهرست شکل
شکل 1-1 ساختمان ديواره ي سلولي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس ………………………………………………………. 6
شکل 1-2 کنترل تکثير مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در بافت ريه ……………………………………………………….. 11
شکل 1-3 تشکيل گرانولوما در پي عفونت اوليه با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس …………………………………….. 11
شکل 1-4 محل ضايعه ي اوليه، ضايعات گرانولوماتوز در بافت ريه ………………………………………………….. 12
شکل 1-5 نمايش حفره ي سلي در بافت ريه …………………………………………………………………………………. 13
شکل 1-6 نمايش کلي از آسيب زائي در عفونت با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس ……………………………………. 14
شکل 1-7 راديوگراف قفسه ي سينه در بيمار آلوده به سل جنبي ………………………………………………………… 16
شکل 1-8 نمايش بافت ريه، جنب و تراوش جنبي ناشي از سل …………………………………………………………. 17
شکل 1-9 باسيل هاي اسيد فست در نمونه ي خلط پس از رنگ آميزي زيل نلسن ………………………………… 18
شکل 1-10 محيط کشت لوون اشتاين جنسن ………………………………………………………………………………….. 20
شکل 1-11 کلوني هاي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس بر روي محيط کشت لوون اشتاين جنسن ………………… 21
شکل 1-12 تصويري شماتيک از اساس تست الايزاي ساندويچ ………………………………………………………….. 25
شکل 1-13 آنزيم آدنوزين دآميناز و دِآمينه شدن آدنوزين به اينوزين ……………………………………………………. 26
شکل 3-1 هود کلاس 2 …………………………………………………………………………………………………………………. 36
شکل 3-2 چگونگي خارج نمودن مايع جنب از بيمار ………………………………………………………………………… 37
شکل 3-3 نمونه ي مايع پلور ………………………………………………………………………………………………………… 38
شکل 3-4 کاغذ pHسنج ………………………………………………………………………………………………………………… 40
شکل 3-5 مرحله ي اول رنگ آميزي زيل نلسن ……………………………………………………………………………….. 43
شکل 3-6 مرحله ي دوم رنگ آميزي زيل نلسن ………………………………………………………………………………. 44
شکل 3-7 مرحله ي آخر رنگ آميزي زيل نلسن ……………………………………………………………………………… 45
شکل 3-8 نمونه ي لام رنگ آميزي شده به روش زيل نلسن از نمونه ي مايع پلور ………………………………. 46
شکل 3-9 تصوير رنگ آميزي شده ي باسيل سل …………………………………………………………………………….. 47
شکل 3-10 معادل سازي ابعاد گستره با تعداد ميدان ميکروسکوپي قابل بررسي ……………………………………. 48
شکل 3-11 مراحل ساخت مخلوط يکنواخت تخم مرغ براي ساخت محيط لوون اشتاين جنسن ……………. 49
شکل 3-12 مواد مورد استفاده جهت ساخت محلول نمکي ……………………………………………………………….. 50
شکل 3-13 محلول مالاشيت گرين ……………………………………………………………………………………………….. 51
شکل 3-14 مراحل ساخت محيط لوون اشتاين جنسن ………………………………………………………………………. 52
شکل 3-15 منعقد نمودن محيط ها در دستگاه منعقد کننده ………………………………………………………………… 53
شکل 3-16 قرار گرفتن محيط هاي کشت به صورت مورب در انکوباتور ……………………………………………. 54
شکل 3-17 ظروف مخصوص اتوکلاو و حاوي ضايعات آلوده ي بخش مايکوباکتريولوژي …………………… 55
شکل 3-18 فلوچارت مراحل تهيه ي اسمير و کشت از نمونه ي مايع پلور …………………………………………. 56
شکل 3-19 تصوير کلوني مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در محيط لوون اشتاين جنسن ……………………………. 57
شکل 3-20 تصوير کيت الايزا براي سنجش اينترفرون گاماي انساني ………………………………………………….. 60
شکل 3-21 رقيق سازي محلول استاندارد ……………………………………………………………………………………….. 61
شکل 3-22 جداسازي نمونه هاي مايع پلور در ميکروتيوب هاي استريل …………………………………………….. 62
شکل 3-23 اساس تست الايزاي ساندويچ ………………………………………………………………………………………. 63
شکل 3-24 تلقيح نمونه و معرف هاي کيت در چاهک هاي الايزا …………………………………………………….. 65
شکل 3-25 کيت تجاري Diazyme(r) جهت اندازه گيري فعاليت آنزيم ADA …………………………………….. 67
شکل 3-26 واکنش انجام شده در اندازه گيري ADA ……………………………………………………………………….. 69
شکل 3-27 دستگاه اتوآنالايزر هيتاچي ……………………………………………………………………………………………. 70
شکل 3-28 مراحل Set up کردن دستگاه هيتاچي ……………………………………………………………………… 71 و 72
شکل 3-29 فرآيند انجام اندازه گيري ADA ……………………………………………………………………………………. 73
نمودار 4-1 منحني استاندارد بر اساس غلظت اينترفرون گاما و جذب نوري محلولهاي استاندارد …………… 77
فهرست جداول
جدول 1-1 بيماريزايي مايکوباکتريوم ها در ميزبان هاي مختلف …………………………………………………………… 7
جدول 3-1 خلاصه اي از الزامات سطوح ايمني ………………………………………………………………………………… 35
جدول 3-2 روش خواندن اسميرهاي رنگ آميزي شده ……………………………………………………………………… 48
جدول 3-3 چگونگي خواندن و گزارش نتايج کشت ……………………………………………………………………….. 58
جدول 3-4 اجزاي موجود در کيت الايزا ……………………………………………………………………………………….. 59
جدول 3-5 دستورالعمل ساخت محلول هاي استاندارد در کيت الايزا ………………………………………………… 61
جدول 3-6 اجزاي تشکيل دهنده ي معرف 1 در کيت Diazyme(r) …………………………………………………… 67
جدول 3-7 اجزاي تشکيل دهنده ي معرف 2 در کيت Diazyme(r) …………………………………………………… 68
جدول 4-1 اطلاعات فردي مربوط به بيماران …………………………………………………………………………………… 75
جدول 4-2 اطلاعات مربوط به غلظت و جذب نوري محلول هاي استاندارد تکنيک الايزا …………………….. 76
جدول 4-3 ميزان جذب نوري و غلظت IFN-? محاسبه شده در نمونه ي مايع پلور بيماران ………………….. 77
جدول 4-4 محاسبه ي ميانگين و انحراف از معيار جامعه بر اساس غلظت IFN-? ……………………………….. 79
جدول 4-5 مقايسه ي جامعه ي پلورزي سلي و جامعه ي مورد مطالعه ي ما از نظر غلظت IFN-? ………… 79
جدول 4-6 مقايسه ي گروه پلورزي بدخيم و جامعه ي مورد مطالعه از نظر غلظت IFN-? ………………….. 80
جدول 4-7 مقايسه ي متوسط غلظت IFN-? در گروه غير سل غير بدخيم با گروه مورد مطالعه …………….. 80
جدول 4-8 ميزان فعاليت ADA در مايع پلور بيماران ……………………………………………………………………….. 80
جدول 4-9 مشاهده ي ميانگين و انحراف از معيار فعاليت ADA در گروه مورد مطالعه ………………………… 82
جدول 4-10 مقايسه متوسط فعاليت ADA عفونت هاي غير توبرکلوزيسي………………………………………….. 82
جدول 4-11 مقايسه ي متوسط فعاليت ADA در جمعيت مورد مطالعه و گروه بدخيمي ………………………… 83
جدول 4-12 مقايسه ي گوه مورد مطالعه و پلورال افيوژن سلي از لحاظ متوسط فعاليت ADA ……………….. 83

چکيده

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

سل يکي از کهن ترين بيماري هاي شناخته شده در انسان است که يک عامل عمده ي مرگ و مير در سراسر دنيا به شمار مي رود. طبق گزارش سازمان بهداشت جهاني در سال 2012 ميلادي، حدود 8/8 ميليون نفر جديد به اين بيماري مبتلا شده و حدود 1/1 ميليون نفر در اثر اين بيماري جان سپردند. اين بيماري ناشي از يک باکتري متعلق به مجموعه ي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس 1 است که نوعاً ريه ها را درگير مي کند. معمولاً سل به 2 گروه ريوي و خارج ريوي تقسيم مي شود. از آنجائيکه تشخيص سل در فضاي جنب به خودي خود بسيار دشوار است و نيز با توجه به اينکه تست هاي روتين مثل اسمير، کشت و PCR حساسيت و اختصاصيت کافي در تشخيص سل و پلورال افيوژن ناشي از آن ندارند، از ميان انواع سل خارج ريوي اين مطالعه با تمرکز بر بررسي روش هاي تشخيصي سريع تر و اختصاصي تر سل پلور انجام گرديد و نمونه ي مايع پلور 45 بيمار که با علائم باليني مشکوک به سل پلور از فروردين تا آبان ماه سال 1393 به آزمايشگاه هاي سطح شهر تهران مراجعه نموده بودند، مورد ارزيابي قرار گرفت. از ميان روش هايي که امروزه به نظر مي رسد بتوان از آنها جهت تشخيص سريعتر سل پلور استفاده نمود، اندازه گيري ميزان فعاليت آنزيم آدنوزين دآميناز و نيز سايتوکاين هايي نظير اينتر فرون گاما است که از مهمترين تنظيم کننده هاي سيستم ايمني به شمار مي آيد. بررسي هاي ميکروبي بر روي نمونه ي مايع پلور شامل تهيه ي اسمير و کشت انجام شد. اندازه گيري اينترفرون گاما در مايع پلور به روش الايزا انجام گرديد. جهت سنجش ميزان فعاليت آنزيم آدنوزين دآميناز، سوبستراي آدنوزين تحت اثر آنزيمADA به آمونياک و اينوزين تبديل شده و آمونياک حاصل با روش رنگ سنجي اندازه گيري شد. از مجموع آناليزهاي انجام شده اين طور به نظر مي رسد که مي توان بالا بودن فعاليت کل ADA را به عنوان يک تست غربالگري در تشخيص پلورال افيوژن سلي از ساير علل پلورال افيوژن دانست؛ اما نمي تواند جايگزين روش استاندارد طلايي (کشت) باشد. از طرف ديگر تيتر اينترفرون گاما با وجود افزايشي که در سل پلور نشان مي دهد، مي تواند در موارد ديگري به غير از سل مانند انواع التهاب ها به دليل تماس بدن با آنتي ژن هاي باکتري افزايش يابد و لذا نمي توان به طور اختصاصي بالا بودن غلظت اينترفرون گاما را دليل قطعي بر عفونت با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس دانست.
واژگان کليدي: آدنوزين دآميناز، اينترفرون گاما، مايع پلور،سل
فصل اول
کليات
فصل اول- کليات
1-1 تاريخچه ي بيماري سل
بيماري سل مي تواند به شکل هاي متفاوتي ظاهر شود و حتي استخوان ها را مورد حمله قرار داده و باعث تغيير شکل در استخوان ها گردد. بافت هاي سخت مانند استخوان ها مي توانند باکتري ها را براي هزاران سال در خود حفظ کنند، به طوري که باکتري عامل بيماري سل را مي توان در اجساد انسان هايي که در بيش از 4000 سال پيش در اثر سل استخواني مرده اند، يافت. فراواني اسکلت هاي کشف شده با ظاهر استخوان هاي تغيير شکل يافته ي سلي در مصر قديم، نشان مي دهد که اين بيماري در جمعيت آن زمان مصر شايع بوده است. همچنين کشف استخوان هاي تغيير شکل يافته ي مشابه، متعلق به دوران نوسنگي در مناطق مختلف در کشورهاي ايتاليا، دانمارک و نيز کشورهايي در خاورميانه نشان مي دهد که توبرکلوزيس از هزاران سال پيش در سرتاسر دنيا وجود داشته است (Daniel, 2006).
منشاء مايکوباکتريوم توبرکلوزيس عامل ايجاد سل، موضوع بسياري از بررسي هاي اخير بوده است و چنين استنباط مي شود که باکتري هاي موجود در جنس مايکوباکتريوم مانند ساير اکتتينوميست ها ابتدا در خاک وجود داشته اند و سپس برخي از گونه ها خود را با زندگي در پستانداران تطبيق داده اند. احتمالاً اهلي کردن احشام که بين ده هزار تا بيست و پنج هزار سال پيش صورت گرفته است، باعث شده مايکوباکتريوم هاي بيماريزا از طريق دام هاي اهلي شده به انسان منتقل شده که در اين تطابق با ميزبان جديد، باکتري جديد به وجود آمده که بسيار شبيه به مايکوباکتريوم توبرکلوزيس و داراي ارتباط بسيار نزديکي با آن بوده است و اين گونه تصور مي شود که مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در طي يک جريان يا فرايند تکاملي از مايکوباکتريوم بوويس 2 که باعث ايجاد يک بيماري مشابه سل در احشام مي گردد، به وجود آمده است. اين فرضيه در حال حاضر به خاطر داده هاي جديد مورد ترديد قرار گرفته است (Marais & Zumla, 2013).
در نوشته هاي به ثبت رسيده در لوح هاي گلي آشوري ها در قرن هفتم پيش از ميلاد، بيماراني با سرفه هاي خوني توصيف شده اند و بقراط در قرن پنجم قبل از ميلاد علائم باليني بيماران با مرض سل (واژه ي يوناني آن Phthisis است) را به صورت سل ريوي، فساد بافت ها، ضعف و لاغري مفرط همراه با درد قفسه ي سينه و سرفه که در اغلب موارد وجود خون در خلط را به همراه دارد توصيف کرده است. فراواني وقوع و توصيف علائم شبيه به سل تا اين زمان نشان مي دهد که بيماري در آن دوران شيوع فراواني داشته است (Restrepo & Schlesinger, 2014).
تصور مي شود که احتمالاً بيماري سل از طريق مهاجرت چوپانان گله هاي گاوهاي هندو-اروپايي که با گاوهاي آلوده به اين باسيل در تماس بوده اند، به ديگر مناطق حمل و انتقال داده شده است (Daniel, 2006; Restrepo & Schlesinger, 2014).
در اواخر نيمه ي قرن نوزدهم، مرگ ومير ناشي از سل کاهش يافت و اين موضوع به طور وسيعي ناشي از رعايت اصول بهداشتي و خانه سازي بوده است. سپس با مهاجرت اروپاييان به دنياي جديد، اين بيماري به امريکا نيز وارد شد؛ ليکن ميزان مرگ و مير هرگز به سطح آنچه که در اروپا رسيده بود نرسيد. کاهش ميزان ناتواني و مرگ ومير ناشي از سل در خلال قرن بيستم در کشورهاي پيشرفته به دليل آموزش هاي بهداشت عمومي، استفاده ي گسترده از واکسن BCG تهيه شده از سويه ي ضعيف شده ي مايکوباکتريوم بوويس و همچنين گسترش و توسعه ي آنتي بيوتيک ها در دهه ي 1950 بوده است (Mandal, 2013). دوره ي آنتي بيوتيک ها در رابطه با بيماري سل توسط کشف استرپتومايسين به وسيله ي شواتز و واکسمن در دهه ي 1940 شروع شد و در درمان بيماري سل مورد استفاده قرار گرفت، که اين روند با توليد آنتي بيوتيک هاي زياد ديگري مثل ايزونيازيد، ريفامپين و پيرازين آميد که در مقابل بيماري سل مؤثر هستند ادامه يافت، ولي نتوانست بيماري را ريشه کن کند(WHO, 2010). علاوه بر آن استفاده ي گسترده از BCG که يک واکسن سويه ي ضعيف شده ي مايکوباکتريوم بوويس بيماريزاست که توسط کالمت و گورين در دهه ي 1920 در پاريس توليد شده بود، نتوانست ميزان بروز بيماري سل را در سال هاي اخير کاهش دهد و امروزه موارد سل بيش از دوره ها ي قبل است. (Lienhardt, Vernon, & Raviglione, 2010; Yew, Lange, & Leung, 2011)
1-2 عامل بيماري زا – مايكوباكتري
مايكوباكتري ها يا باكتري هاي اسيدفست 3 ، باكتري هاي ميله اي شكل، بي حرکت و هوازي بوده كه اسپور تشكيل نمي دهند. (D. Longo et al., 2011) اين باكتري ها خصوصيات بيولو‍‍ژيکي ويژه اي دارند كه آنها را از ميكروارگانيسم هاي ديگر متمايز مي سازد. اين باكتري ها به علت داشتن مواد مومي 4در ديواره ي سلولي خود به سهولت رنگ نمي گيرند، اما به وسيله ي فوشين داغ، از رنگ اشباع شده، به طوري كه حذف رنگ به وسيله ي اسيد الكل مشكل است. به همين دليل، آنها را اسيد فست يا مقاوم در برابر اسيد مي نامند. (D. L. Longo, 2013) مايکوباکتريوم توبرکلوزيس مي‌تواند در برابر مواد ضد عفوني کننده ضعيف مقاومت کند و مي‌تواند در يک شرايط خشک هفته‌ها زنده بماند. در طبيعت، باکتري تنها مي‌تواند در داخل سلول يک ارگانيسم ميزبان رشد کند، اما مايکوباکتريوم توبرکلوزيس مي‌تواند در آزمايشگاه کشت شود. خصوصيت ديگر اين گروه از باكتري ها آن است كه مايكوباكتري هاي پاتوژن در محيط كشت سنتزي خيلي آهسته رشد مي كنند و حتي عامل بيماري جذام، مايكوباكتريوم لپره 5 را تاكنون موفق نشده اند در محيط آزمايشگاهي كشت دهند. اين باکتري هر 20-16 ساعت يک بار تقسيم مي شود. سرعت آن در مقايسه با ديگر باکتري ها که معمولاً در کمتر از 1 ساعت تقسيم مي شوند آهسته است (Gengenbacher & Kaufmann, 2012)
بيش از 200 گونه از مايكوباكتريوم ها وجود دارند كه در اكثر نقاط دنيا پراكنده اند و فقط تعداد كمي از آنها براي انسان و حيوانات نظير پرندگان، خزندگان و ماهي ها بيماري زا مي باشند. مايكوباكتري هاي پاتوژن كه بيشتر از همه مورد توجه قرار دارند شامل باسيل سل نوع انساني به نام مايكوباكتريوم توبركلوزيس كه ميزبان اصلي آن انسان است و باسيل سل نوع گاوي مايكوباكتريوم بوويس كه براي انسان، گاو و حيوانات ديگر بيماريزاست (Majoor, Magis-Escurra, van Ingen, Boeree, & van Soolingen, 2011).
1-2-1 مايكوباكتريوم توبركلوزيس
مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در لامي كه از نمونه هاي انسان تهيه شده است، به صورت باسيل هاي دراز، مستقيم يا كمي خميده به طول 3 ميكرون و عرض 4/0 ميكرون ديده مي شوند. اين باكتري ها در محيط كشت به صورت اشكال فيلامنتي و كوكسي هم مشاهده مي شوند. اين باسيل ها فاقد اسپور، باريک و هوازي بوده و در رنگ آميزي گرم اغلب خنثي هستند. اسيد فست بودن اين باکتري به طور عمده ناشي از مقدار زياد اسيدهاي مايکوليک، اسيدهاي چرب داراي زنجيره ي بلند و اتصالات عرضي و ليپيدهاي ديگر ديواره ي سلولي ارگانيسم مي باشد. (WHO, 2013b)
1-2-2 اجزاي تشکيل دهنده ي ديواره ي سلولي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس
محتويات ديواره ي سلولي مايکوباکتري ها موجب افزايش حساسيت تأخيري و مقاومت در برابر عفونت مي شود. به علاوه، اين مواد مي تواند جايگزين سلول کامل مايکوباکتري گردد. در ديواره ي سلولي مايکوباکتري، اتصال ليپيد به آرابينوگالاکتان و پپتيدوگليکان زيرين موجب نفوذپذيري بسيار کم ديواره ي سلولي مي گردد و بدين ترتيب تأپير گذاري اغلب آنتي بيوتيک ها را کاهش مي دهد (شکل 1-1). (Kleinnijenhuis, Oosting, Joosten, Netea, & Van Crevel, 2011; Roy et al., 2014)
شکل 1-1 ساختمان ديواره ي سلولي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس- اين شکل نمايي از اجزاي مهم تشکيل دهنده ي ديواره ي سلولي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس را نشان مي دهد.
1-3 بيماري زايي
تفاوت هاي بسياري در توانايي مايکوباکتري هاي مختلف در ايجاد ضايعاتي در ميزبان هاي متفاوت وجود دارد که در جدول 1-1 نشان داده شده است. انسان و خوکچه ي هندي به عفونت با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس بسيار حساس هستند، در صورتي که پرندگان و چهارپايان به اين باکتري ها مقاوم اند.
قدرت بيماري زايي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس و مايکوباکتريوم بويس در انسان يکسان است. در کشورهاي پيشرفته، مايکوباکتريوم بويس به علت پاستوريزه کردن شير بسيار کمياب است. راه ورود دو باکتري فوق به انسان از راه راه تنفسي و گوارشي است. (Philips & Ernst, 2012)

1-3-1 فاکتور طنابي 6
در محيط کشت، سويه هاي بيماري زاي باسيل سل معمولاً طناب هاي ميکروسکوپي 7 را تشکيل مي دهند که در آن باسيل هاي اسيد فست به صورت زنجيرهاي موازي مانند طناب کنار يکديگر قرار دارند. وجود طناب با بيماري زايي باسيل سل همراه است. عامل طنابي که از تره هالوز 6-6-دي مايکولات تشکيل شده است موجب مي شود که مايکوباکتري بيماريزا به صورت زنجيرهايي مشابه طناب تجمع يابند و آن را مي توان به وسيله ي اتر از باسيل بيماريزا استخراج کرد (Welsh et al., 2013). اين ماده مانع تخريب گرانول ماکروفاژها شده و در نتيجه، از فاگوسيتوز شدن مايکوباکتري ها جلوگيري مي شود. اين فاکتور از نقل و انتقال لوکوسيت ها جلوگيري مي کند و گرانولوم هاي مزمني را توليد مي نمايد. به همين جهت فاکتور بيماريزايي نام دارد. (Schoenen et al., 2010)
جدول 1 -1 بيماري زايي مايکوباکتري ها در ميزبان هاي مختلف
چهارپايانپرندگانخوكچه هنديانسانانواع مايكوباكتري ها–++++++مايكوباكتريوم توبركلوزيس+++-++++++مايكوباكتريوم بويس—+++مايكوباكتريوم كانزاسي-+++-+مايكوباكتريوم اويوم-اينتراسلولار—+مايكوباكتريوم فورتوئيتوم—++مايكوباكتريوم لپره
1-4 انتقال باسيل سل به انسان
مايکو باکتريوم توبرکلوزيس غالباً از طريق قطراتي که در اثر سرفه، عطسه و يا در حين صحبت کردن توسط فرد مبتلا به عفونت سل ريوي در هوا پراکنده مي شوند به ديگران منتقل مي گردد. قطرات کوچک به سرعت خشک مي شوند، کوچکترين قطرات (با قطر کمتر از 5 تا 10 ميکرومتر) ممکن است براي چندين ساعت در هوا معلق باقي بمانند و هنگامي که استنشاق مي شوند به راه هاي هوايي انتهايي برسند. ممکن است در هر بار سرفه کردن حدود 3000 ذره ي عفوني پراکنده شوند. طرق ديگر انتقال باسيل سل، نظير پوست يا جفت، غير شايع مي باشند و از نظر همه گير شناسي چندان قابل ملاحظه نيستند (D. L. Longo, 2013). از ميان عوامل مهم تعيين کننده در انتقال مي توان به احتمال تماس با فرد مبتلا، ميزان قرابت و مدت تماس، شدت عفونت در فرد مبتلا و محيط اين تماس اشاره کرد. مطالعات متعدد صورت گرفته بر روي تماس هاي نزديک نشان داده است مبتلاياني که خلط آنها حاوي باسيل هاي اسيد فست، قابل مشاهده توسط ميکروسکوپ مي باشد، بيشترين نقش را در گسترش عفونت ايفا مي کنند (D. L. Longo, 2013).
کوتاه سخن اينکه خطر اکتساب عفونت با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس بيشتر بوسيله ي عوامل خارجي تعيين مي گردد. به دليل تأخير مراقبت و تشخيص ، تخمين زده مي شود که در مناطقي با شيوع بالا يک فرد AFB مثبت پيش از تشخيص تا 20 نفر را آلوده سازد.
1-5 روند بيماري سل
سير بيماري سل در بسياري از موارد از يک الگوي عمومي که توسط والگرن 8 شرح داده شده است پيروي مي کند، وي جزئيات پيشروي و نتيجه ي بيماري سل را به چهار مرحله تقسيم کرده است:
مرحله ي اول- از 3 تا 8 هفته پس از ورود مايکوباکتريوم توبرکلوزيس توسط آئروسل هاي استنشاق شده به حبابچه هاي ريوي شروع مي شود، باکتري ها توسط جريان لنفاوي به غدد لنفاوي ناحيه اي در ريه ها انتشار پيدا مي کنند و کانون اوليه يا گان 9 تشکيل مي گردد. در اين زمان است که پاسخ به توبرکولين رخ مي دهد (Behr & Waters, 2014).
مرحله ي دوم- حدود 3 ماه به طول مي انجامد که توسط ورود باکتري هاي عامل بيماري از طريق جريان خون به قسمت هاي ديگر ريه ها و نيز اندام هاي ديگر مشخص مي شود، در برخي افراد در اين زمان بيماري مي تواند به شکل مننژيت سلي يا سل ارزني حاد و کشنده (سل منتشر شونده) اتفاق افتد.
مرحله ي سوم- در طي اين مرحله تورم پرده ي جنب يا التهاب سطوح ريوي مي تواند رخ دهد که 3 تا 7 ماه پايدار مي ماند و سبب ايجاد درد شديد قفسه ي سينه مي شود، با اين حال وقوع اين مرحله ميتواند تا 2 سال به تأخير بيفتد. اين طور تصور مي شود که به وجود آمدن اين حالت به خاطر انتشار خوني و رها شدن باکتري ها درون فضاي پلور و تجمع باکتريايي در قسمت تحتاني در فضاي ريه مي باشد. در اين حالت احتمالاً باکتري هاي آزاد يا فراورده هاي آنها با جزء CD4 لنفوسيت هاي T حساس شده، واکنش نشان داده که اين عمل سبب جذب باکتري ها و سپس ازدياد و تکثير آنها و آزاد ساختن سايتوتوکسين هاي التهابي مي شود.
مرحله ي چهارم- در آخرين مرحله يا مرحله ي رفع کمپلکس ابتدائي 10 بيماري فاقد پيشرفت مي باشد و ممکن است تا 3 سال ادامه يابد. در اين مرحله توسعه ي بيماري بسيار آهسته و کند بوده و آسيب هاي ايجاد شده ي خارج ريوي در برخي افراد مشاهده مي شود. هرچند بيشتر افرادي که به باکتري آلوده مي شوند، پيشرفت بيماري را نشان نمي دهند. مشخص شده است که يک سوم افراد HIV منفي داراي عفونت هستند و از اين تعداد 3 تا 5 درصد از آنها بيماري سل را در سال اول نشان مي دهند و 3 تا 5 درصد از افرادي که به عامل بيماري مبتلا شده اند نيز علائم بيماري را در مراحل بعدي زندگيشان (پس از 1 سال) نشان مي دهند. بهتر است اين طور بيان کنيم که احتمالاً اکثر موارد بيماري سل ايجاد شده در بالغين HIV منفي به دليل فعال شدن مجدد عفونت قبلي باشد.(Light, 2011) در ادامه به تفصيل در مورد پاسخ ايمني بدن در مقابل عفونت با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس توضيح داده مي شود.
1-6 واکنش ايمني نسبت به سل

1-6-1 تماس و عفونت اوليه
زماني که بيماران مبتلا به سل ريوي صحبت و به ويژه سرفه يا عطسه مي کنند، از قطرات حاصل از ريه ي آنان توليد آئروسل هايي مي شود که هرکدام از آنها حاوي تعدادي باسيل مي باشد. وقتي که قطرات آلوده وارد هوا مي شوند، سريعاً خشک شده و بسيار سبک مي شوند، در حالي که هنوز واجد باسيل هاي زنده اي هستند که در هوا معلق است و در يک فضاي بسته مي تواند براي مدت زمان طولاني باقي بمانند. اين باسيل ها قادرند براي ساعت هاي متمادي در تاريکي زنده بمانند و به شدت عفونت زا هستند. (Kleinnijenhuis et al., 2011) زماني که ذرات عفوني از طريق تنفس وارد ريه ي آنان گردد، ذرات بزرگتر در موکوس نازوفارنکس يا شاخه ي تراکئوبرونشيال رسوب کرده و توسط مژه هاي اين ناحيه ي مخاطي پاکسازي و دفع مي شوند، ليکن ذرات کوچکتر با قطري کمتر از چند ميکرون مي توانند به حبابچه هاي ريوي نفوذ کنند. هنگامي که تعداد کمي از باسيل هاي سل ويرولانت به حبابچه هاي ريوي يک فرد سالم نفوذ مي کند، توسط ماکروفاژهاي حبابچه اي فاگوسيته شده و در آن تکثير مي يابد. سپس ماکروفاژهاي ديگر و مونوسيت ها نيز به محل جذب مي شوند و در فرايند دفاع عليه عفونت مشارکت مي کنند. “کانون عفوني” حاصله از سلول هاي التهابي، ساخته شده و به عنوان کانون اوليه 11 اطلاق مي گردد. (Chakrabarti & Davies, 2006) باسيل ها وآنتي ژن هايي که توسط آنها آزاد مي گردد، توسط ماکروفاژها به نزديک ترين غده ي لنفاوي نفوذ مي کند. لنفوسيت هاي T در درون غده ي لنفاوي، آنتي ژن هاي مايکوباکتريوم توبرکلوزيس را شناسايي مي کنند و سپس به لنفوسيت هاي T اختصاصي تغيير شکل مي يابند و در نتيجه موجب آزاد شدن لنفوکاين ها و فعال شدن ماکروفاژهايي مي شوند که رشد باسيل هاي فاگوسيتوز شده را مهار مي کند. (Ernst, 2012; Philips & Ernst, 2012)
ماکروفاژهاي حبابچه اي، مونوسيت ها و سلول هاي دندريتي در فرآوري و ارائه ي آنتي ژن ها به لنفوسيت هاي T – عمدتاً سلول هاي T +CD4 – حياتي هستند که نتيجه آن فعال شدن و تکثير لنفوسيت هاي T +CD4 است که در دفاع ميزبان عليه M .توبرکلوزيس حياتي هستند (شکل 1-2) (Ahmad, 2010). نقص کمي و کيفي سلول هاي T +CD4 ، ناتواني افراد مبتلا به عفونت با HIV را در مهار تکثير مايکوباکتريوم توجيه مي کند. لنفوسيت هاي +CD4 فعال شده ، مي توانند به سلول هاي TH1 و TH2 توليدکننده ي سايتوکين تمايز يابند. سلول هاي TH1 CD4+ توليد اينترفرون گاما- که يک فعال کننده ي ماکروفاژ و مونوسيت مي باشد- و IL-2 مي کنند. (Dorhoi, Reece, & Kaufmann, 2011; Ernst, 2012; Light, 2011) واکنش هاي متقابل اين سيتوکين ها و تنظيم متقاطع آنها پاسخ ميزبان را تعيين مي کنند. اگرچه نقش سيتوکين ها در پيشبرد نابود ساختن مايکوباکتريوم داخل سلولي به تمامي روشن نشده است، IFN-? ممکن است ترشح واسطه هاي نيتروژن فعال را تحريک کند و ژنهايي را که در باکتري کشي مؤثرند تنظيم نمايد. اينترفرون گاما همچنين فاگوسيتوز مايکوباکتري هاي آزاد را افزايش مي دهد. (Yurt et al., 2014)
شکل 1-2 کنترل تکثير مايکوباکتريوم توبرکلوزيس در بافت ريه بوسيله ي لنفوسيت هاي T
سپس بافت ملتهب که در کانون اوليه شکل گرفته است، توسط بافت زخم فيبري که در آن ماکروفاژهاي حاوي باسيل ها، جدا شده و مرده اند، جايگزين مي شود. کانون اوليه، محل نکروز کازيفيه (نکروز پنيري شده) است که اختصاصي سل محسوب مي شود (شکل 1-3). اين کانون حاوي 1000 تا 10000 باسيل است که معمولاً قدرت بقاء آنها کاهش يافته و به آهستگي تکثير مي يابند. برخي از باسيل ها مي توانند ماه ها يا سال ها زنده بمانند که اين باسيل ها با عنوان باسيل هاي نهفته شناخته مي شوند (شکل 1-4) (Gengenbacher & Kaufmann, 2012) .

شکل 1-3 تشکيل گرانولوما در پي عفونت اوليه با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس
شکل 1-4 محل ضايعه ي اوليه، ضايعات گرانولوماتوز در بافت ريه
آزمايشات و تجارب صورت گرفته در حيوانات نشان دهنده ي آن است که به طور ميانگين 2 تا 3 هفته پس از عفونت تجربي، ايمني هومورال و با واسطه ي سلولي (ازدياد حساسيت نوع تأخيري) به طور همزمان رخ مي دهد. در حقيقت در شمار کمتري از بيماران ، پاسخ فعال کننده ي ماکروفاژها ضعيف است و رشد مايکوباکتريوم تنها از طريق واکنش ازدياد حساسيت تأخيري شديد مهار مي شود، که خود موجب تخريب بافتي ريه مي گردد . اين ضايعات تمايل دارند بزرگتر شوند و به طور پيشرونده اي موجب تخريب بافت احاطه کننده ي خود شوند. در مرکز ضايعه ، مواد پنيري شکل تبديل به مايع مي شوند. ديواره ي نايژه ها و نيز عروق خوني مورد تهاجم قرار گرفته و تخريب مي شوند و حفرات شکل مي گيرند (شکل 1-5). مواد پنيري مايع شده حاوي تعداد زيادي باسيل است که از طريق نايژه ها تخليه مي شوند. در داخل حفرات، باسيل هاي سل تکثير مي شوند و به داخل راه هاي هوايي گسترش يافته و از طريق حرکات بازدمي مثل سرفه يا صحبت کردن در محيط تخليه مي گردند (Houston & Macallan, 2014). در مراحل اوليه ي عفونت، معمولاً باسيل ها توسط ماکروفاژها به غدد لنفاوي موضعي انتقال مي يابند و از آنجا به جريان برگشت وريدي مرکزي دسترسي پيدا مي کنند، از آنجا دوباره در ريه ها کاشته مي شوند و همچنين ممکن است از طريق گردش خون سيستميک در کل بدن و فراتر از گردش خون ريوي گسترش يابند (شکل 1-6). ضايعات حاصله ممکن است سيري مانند ضايعات ريوي را پشت سر گذارند، گرچه بيشتر آنها به سوي بهبودي مي روند. (Dorhoi et al., 2011; D. L. Longo, 2013)
شکل 1-5 نمايش حفره ي سلي در بافت ريه ي فرد مبتلا به سل ريوي در پي واکنش ازدياد حساسيت از نوع تأخيري در مقابل عفونت با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس

1-6-2 ظهور کانون ثانويه
قبل از اينکه واکنش ايمني ظاهر شود، باسيل ها از کانون عفوني اوليه يا از نزديکترين غده ي لنفاوي توسط سيستم لنفاوي وارد جريان خون شده و سپس از طريق جريان خون به درون بدن منتشر مي گردند. پس از آن کانون ثانويه ي عفونت که حاوي تعداد محدودي از باسيل هاست بويژه در غدد لنفاوي، غشاهاي مترشحه، مننژها، استخوان ها، کبد، کليه ها و ريه ها تشکيل مي شود، ولي به زودي پس از ايجاد يک پاسخ ايمني، بيشتر اين کانون ها، خودبخود بهبود مي يابند. با اين حال تعدادي از باسيل ها ممکن است در کانون هاي ثانويه براي ماهها يا حتي سالها به صورت نهفته باقي بمانند. (Philips & Ernst, 2012)
اگرچه جداسازي ارگانيسم هاي کمپلکس مايکوباکتريوم توبرکلوزيس نشان دهنده ي عفونت مي باشد، پزشک بايستي در موارد جداسازي مايکوباکتريوم هاي آتيپيک علائم باليني بيمار را بررسي کند، به عبارت ديگر بايستي مشخص کند که باکتري جدا شده عامل عفونت است و يا تنها در موضع کلونيزه شده است. زيرا توانايي بيماريزايي اين باکتري ها متفاوت است و ممکن است در يک فرد بدون ايجاد عفونت، کلونيزه شوند.
شکل 1-6 نمايش کلي از آسيب زايي در عفونت اوليه و پسا اوليه با مايکوباکتريوم توبرکلوزيس
1-7 انواع سل
معمولاٌ سل به 2 گروه ريوي و خارج ريوي يا هر دو تقسيم مي شود. پيش از شناخت عفونت HIV ،حدود 80% موارد سل محدود به شش ها بود ، اما تا دو سوم موارد سل در مبتلايان به ايدز شامل عفونت هاي توأم ريوي و خارج ريوي و يا ابتلاي خارج ريوي به تنهايي مي باشد. مايکوباکتريوم توبرکلوزيس معمولا در ريه ها ايجاد عفونت مي کند، اما در يک سوم موارد ممکن است اندام هاي غيراز ريه ها را نيز درگير نمايد.
1-7-1 سل ريوي
سل ريوى را مى‌توان به دو دسته سل اوليه و سل پس از درگيرى اوليه تقسيم نمود.
اگر يک عفونت سل فعال شود، در حدود ??? از مردم در ريه‌ها بروز مي‌کند. علائم مي‌تواند شامل درد قفسه سينه و سرفه‌هاي طولاني باشد که توليد خلط مي‌کنند. در حدود ??? از افراد هيچ علائمي ندارند (يعني آنها “بدون علامت” باقي مي‌مانند). گاهي اوقات، افراد دچار سرفه‌هاي خونين در مقادير کم مي‌شوند. سل مي‌تواند تبديل به يک بيماري مزمن شده و باعث زخم‌هاي گسترده در نرمه فوقاني ريه‌ها شود. قسمت فوقاني ريه‌ها بيشتر تحت تأثير قرار مي‌گيرند. دليل آن به طور کامل روشن نيست. شايد قسمت فوقاني ريه‌ها به دليل جريان هواي بهتر يا خروجي ضعيف غدد لنفاوي بيشتر تحت تأثير قرار مي‌گيرند (Philips & Ernst, 2012).
1-7-2 سل خارج ريوي
در ??-??? از موارد فعال، عفونت به خارج از اندام‌هاي تنفسي گسترش مي‌يابد که باعث بروز انواع ديگر سل مي‌شود. به سلي که خارج از اندام‌هاي تنفسي رخ مي‌دهد، “سل خارج ريوي” گفته مي‌شود. سل خارج ريوي به طور معمول در افرادي که دچار نقص سيستم ايمني هستند و کودکان رخ مي‌دهد. سل خارج ريوي در بيش از ??? از افرادي که HIV دارند ديده مي‌شود (Kawkitinarong, Dumrongpiwat, & Sittipunt, 2011). مکان‌هاي عفونت قابل توجه خارج ريوي عبارتند از: سيستم عصبي مرکزي (در مننژيت سلي)، جنب (در سل جنبي يا پلور) و سيستم لنفاوي (در سل غدد لنفاوي گردن). از ميان مکان‌هاي ديگر سل خارج ريوي در دستگاه ادراري تناسلي (در سل ادراري تناسلي) و در استخوان‌ها و مفاصل (در سل ستون فقرات) نيز اتفاق مي‌افتد. هنگامي که اين بيماري در استخوان هم گسترش مي‌يابد، آن را به عنوان “سل استخواني” نيز مي‌شناسند، که نوعي از استئوميليت (کورک استخواني) مي‌باشد. يک نوع بالقوه جدي تر و شايع سل، سل “منتشر” نام دارد، که معمولاً به عنوان سل ارزني يا ميلياري شناخته شده است. سل ارزني در حدود ??? از موارد سل خارج ريوي را تشکيل مي‌دهد (Chandir et al., 2010).
مطالعه ي حاضر در جهت شناسايي و مقايسه ي روش هاي مختلف تشخيص سل پلور (سل جنبي) انجام گرفته است؛ لذا در ادامه به توصيف سل پلور و علائم باليني حاصل از آن پرداخته شده است.
1-7-2-1 سل پلور


پاسخ دهید