روش گردآوري اطلاعات و شرح مداخله…………………………………………………………………………….50
روش تجزيه تحليل داده ها……………………………………………………………………………………………….54
محدوديت هاي پژوهش…………………………………………………………………………………………………….54
ملاحظات اخلاقي…………………………………………………………………………………………………………………55
فصل چهارم:يافته هاي پژوهش
يافته هاي پژوهش……………………………………………………………………………………………………………..57
فصل پنجم :بحث و نتيجه گيري
بحث…………………………………………………………………………………………………………………………………….77
نتيجه گيري………………………………………………………………………………………………………………………….83
کاربرد يافته ها در پرستاري……………………………………………………………………………………………….84
پيشنهادات براي پژوهش هاي بعدي…………………………………………………………………………………85
منابع………………………………………………………………………………………………………………………………….86
پيوست ها …………………………………………………………………………………………………………………………..94
فهرست جداول
جدول (?-?): توزيع فراواني مطلق و نسبي جنسيت شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…..59
جدول (?-?): توزيع فراواني مطلق و نسبي، ميانگين و انحراف معيار سن شرکت کنندگان در دو گروه
آزمون و شاهد……………………………………………………………………………………………………………………………………..60
جدول (?-?): توزيع فراواني مطلق و نسبي وضعيت تأهل شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………………………………………………………………………………..61
جدول (?-?): توزيع فراواني مطلق و نسبي وضعيت استخدام شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………..62

جدول(5-4) : تعيين ارتباط بين نوع استخدام شرکت کنندگان با آگاهي و عملکرد آنها ………63
جدول (6-?): توزيع فراواني مطلق و نسبي سابقه خدمت شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..64
جدول (7-4) : تعيين ارتباط بين نوع سابقه خدمت شرکت کنندگان با آگاهي و عملکرد آنها…..65
جدول(8-?): توزيع فراواني مطلق و نسبي وضعيت آموزش ضمن خدمت شرکت کنندگان در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………………………………………………………………………..66
جدول (9-4) : توزيع فراواني مطلق و نسبي سوالات پرسشنامه سنجش آگاهي پرستاران…………67
جدول (10-4) : توزيع ميانگين و انحراف معيار نمره آگاهي شرکت کنندگان ، قبل از مداخله آموزش در دو گروه آزمون و شاهد………………………………………………………………………………………………………………………68
جدول (11-4) : توزيع ميانگين و انحراف معيار نمره آگاهي شرکت کنندگان، پس از مداخله آموزش در دو گروه آزمون و شاهد……………………………………………………………………………………………………………………..69
جدول (12-4): توزيع ميانگين و انحراف معيار نمره آگاهي شرکت کنندگان در قبل و بعد از مداخله آموزش در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………………………………………..70
جدول (13-4) : توزيع فراواني مطلق و نسبي سوالات چک ليست سنجش عملکرد پرستاران…..71 و72
جدول (14-4) : توزيع ميانگين و انحراف معيار نمره عملکرد شرکت کنندگان ، قبل از مداخله آموزش در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………………………………………………………..73
جدول (15-4) : توزيع ميانگين و انحراف معيار نمره عملکرد شرکت کنندگان، پس از مداخله آموزش در دو گروه آزمون و شاهد ………………………………………………………………………………………………………………………74
جدول (16-4): توزيع ميانگين و انحراف معيار نمره عملکرد شرکت کنندگان در قبل و بعد از مداخله آموزش در دو گروه آزمون و شاهد…………………………………………………………………………………………………..75

فصل اول:
معرفي پژوهش
1-1) زمينه و اهميت پژوهش
امروزه ايجاد بيمارستان هاي مجهز به بخش مراقبت هاي ويژه 1(ICU) باعث درمان و بهبودي بيماراني شده است که در گذشته محکوم به مرگ بوده اند (?). طولاني شدن مدت بستري بيماران در بخش مراقبت هاي ويژه و استفاده از تجهيزات تهاجمي منجر به شيوع بالاي عفونت هاي بيمارستاني2 گرديده است .عفونت بيمارستاني به عفونتي گفته مي شود كه به صورت محدود يا منتشر، در اثر واكنش هاي بيماريزاي مرتبط با خود عامل عفوني يا سموم آن در بيمار ايجاد شود. اين عفونت بايد حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذيرش بيمار در بيمارستان ايجاد شده و در زمان بستري بيماري در دوره نهفتگي خود نباشد (?و?و?).
در كشورهاي توسعه يافته صنعتي ? تا ?? درصد بيماران بستري شده در بيمارستان به عفونت هاي بيمارستاني مبتلا مي شوند. اين در حالي است که در كشورهاي در حال توسعه اين رقم به حدود ??درصد افزايش مي يابد. براساس گزارش سازمان بهداشت جهاني، سالانه بيش از ?/? ميليون نفر در جهان به عفونت هاي بيمارستاني مبتلا مي شوند. در مورد شيوع عفونت هاي بيمارستاني در ايران مطالعات جامعي صورت نگرفته است. اطلاعات مربوط به عفونت‌هاي بيمارستاني که به صورت پراكنده از بيمارستان هاي شهر مشهد به دست آمده، نشان مي دهد که در بيمارستان رسول اکرم (ص)، درسال ???? تعداد ??? مورد و در سال ???? تعداد ??? مورد عفونت بيمارستاني شناخته شده وجود داشته است (?). در مطالعه اي که توسط اجل لوئيان و همکاران (????) در بخش مراقبت هاي ويژه بيمارستان خاتم الأانبياء تهران انجام شد نرخ بروز عفونت بيمارستاني ?/?? مورد عفونت به ازاي هر يک هزار نفر برآورد گرديد (?).
بخش هاي مراقبت ويژه در مقايسه با ساير بخش ها شيوع بيشتري از عفونت هاي بيمارستاني را تجربه مي کنند. آمارهاي منتشر شده نشان مي دهد حدود ?? تا ?? درصد از کل عفونت هاي بيمارستاني در بخش مراقبت هاي ويژه بروز مي کند (?). شيوع نسبتاً بالاتر اين عارضه در بين بيماران بستري در بخش مراقبت هاي ويژه ، ممکن است ناشي از شدت مشکل زمينه اي يا خدمات تهاجمي تري از قبيل لوله گذاري تراشه و کاتتر وريد مرکزي و کاتترهاي ادراري که اين بيماران دريافت مي کنند باشد(?). عفونت‌هاي بيمارستاني يكي از علل مهم مرگ و مير و افزايش هزينه‌هاي درماني محسوب مي‌شود(?). مطالعات نشان مي دهد که مدت بستري در بيمارستان در افراد مبتلا به اين نوع عفونت ها، بين ?/? تا ?/?? روز افزايش مي يابد(?و?).
هر يك از اعضاي بدن انسان مي تواند در بيمارستان دچار عفونت گردد. مهم ترين انواع عفونت هاي گزارش شده شامل عفونت دستگاه ادراري ???، عفونت دستگاه تنفسي تحتاني(پنوموني) ?? الي ???، عفونت ناشي از زخم جراحي ??? و عفونت دستگاه گردش خون ?? تا ??? مي باشد. پنوموني و عفونت خون مهم ترين علل مرگ و مير عفونت هاي بيمارستاني را تشکيل مي دهند(?و?). اگرچه عفونت خون در مقايسه با ساير عفونت‌هاي بيمارستاني همچون عفونت تنفسي، عفونت ادراري و عفونت زخم فراواني كمتري دارد (8/5 مورد به ازاي هر 1000 روز کاتتر) اما به علت بالا بودن ميزان مرگ و مير، افزايش هزينه‌هاي درماني و عوارض ناشي از آن از اهميت خاصي برخوردار است (9).
يکي از مهم ترين علل عفونت هاي خون ،استفاده از کاتتر وريد مرکزي مي باشد. کاتتر وريد مرکزي اصطلاحا به کاتتري که در وريد بزرگ مرکزي مانند وريد ساب کلاوين و يا وريد فمورال قرار داده شود گفته مي شود. اين کاتتر به صورت روتين جهت تزريق دارو و سرم با غلظت و حجم بالا، اندازه گيري فشار وريد مرکزي، گرفتن نمونه خون و کارگذاري پيس ميکرهاي قلبي مورد استفاده قرار مي گيرد (10). کارگزاري کاتتر وريد مرکزي گاهي با عوارض ناخوشايندي همراه مي باشد.آمار ها نشان مي دهد بيش از 15 درصد از بيماراني که تحت کاتترگذاري وريد مرکزي قرار مي گيرند دچار عارضه مي شوند. عوارض ناشي از کاتتر وريد مرکزي به سه گروه اصلي عفوني، مکانيکال و ترومبوتيک تقسيم مي شود. در مطالعات انجام شده درارتباط با عوارض کاتتر وريد مرکزي، ميزان بروز عوارض مکانيکي 15 الي 19 درصد، عوارض ترومبوتيک 2 الي 26 درصد وعوارض عفوني 5 الي26درصد گزارش شده است (11).نتايج مطالعه يوشيدا3 و همکاران (2011)، در ارتباط با تأثير کاتتر وريد مرکزي در افزايش طول مدت بستري در بخش مراقبت هاي ويژه نشان داد که داشتن کاتتر وريد مرکزي بيش از 10 روز مي تواند موجب افزايش چشمگير خطر ايجاد عفونت خون و هم چنين طول مدت بستري گردد (12).
مطالعات نشان مي دهد، عفونت‌ خون ناشي از كاتتر وريد مرکزي(CRBSI)4 مسئول 10 تا 20% از کل عفونت‌هاي بيمارستاني مي باشد (13). تخمين زده شده است که ساليانه بيش از 200000 مورد عفونت خون وابسته به کاتتر5، در ايالات متحده رخ مي دهد که مرگ و مير ناشي از آن به حدود 12 تا 25 درصد مي رسد (9و14). عفونت گردش خون مرتبط با كاتتر وريد مرکزي عوارض جدي و مهمي از جمله‌ اندوكارديت عفوني، استئوميليت، آرتريت سپتيك و آمبولي سپتيك ريوي را براي بيماران ايجاد مي‌كند.بر اساس گزارشات منتشر شده، در يك سوم تا دو سوم از بيماران مبتلا به اندوكارديت بيمارستاني، شايع‌ترين منبع شناخته شده براي عفونت را كاتتر وريد مرکزي تشکيل مي دهد (15).
عفونت خون وابسته به کاتتر منجر به افزايش هزينه‌هاي درماني، مرگ و مير بيماران و افزايش مدت زمان بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه مي‌گردد (16و17و18). افزايش مدت بستري بيماران به علت عارضه عفونت خون ناشي از کاتتر وريد مرکزي 5/6 تا 22 روز تخمين زده شده است. مطالعه اي که در توسط وارن6 و همکاران در سال ???? در بيمارستان آموزشي در شهر واشنگنتن آمريکا تحت عنوان تاثير آموزش بر ميزان عفونت خون ناشي از کاتتر وريد مرکزي انجام شد نشان دادکه ابتلا به اين عفونت باعث افزايش هزينه هاي درماني به ميزان 3700 الي 56000 دلار مي گردد (14). توسعه اين عفونت ها، با محل کارگذاري کاتتر وريد مرکزي، جنس، نوع، مدت استفاده، روش کارگذاري، و کيفيت مراقبت از آن ارتباط دارد. کارگذاري کاتتر از طريق فمورال به دليل بالا بودن کلوني هاي باکتريال در اين ناحيه، خطر ايجاد عفونت را به شدت افزايش مي دهد (19). امروزه کاتترهايي از جنس مواد ضد ميکروبي توليد گرديده که مي توان از آن ها براي بيماراني که خطر عفونت خون بالايي دارند، استفاده کرد. مطالعات انجام شده نشان مي دهد استفاده از اين گونه کاتترها در کاهش ميزان بروز عفونت خون ناشي از کاتتر وريد مرکزي مؤثر مي باشد (20).
مرور منابع موجود در زمينه عفونت بيمارستاني ناشي از کاتتر هاي وريد مرکزي بيانگر اين است که در حال حاضر رويکرد بهينه اي جهت کاهش ميزان عفونت هاي بيمارستاني وجود ندارد. مطالعات انجام شده نشان مي دهد آموزش پرسنل بهداشتي بر اساس رويکرد مبتني بر شواهد، در پيشگيري و کاهش عفونت هاي بيمارستاني مؤثر است. نظر به اهميت آموزش پرسنل مراقبتي در پيشگيري و کاهش عفونت ناشي از کاتترهاي داخل عروقي، مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري ها(CDC)7 آموزش پرسنل مراقبتي را به عنوان يک ابزار مهم در برنامه هاي پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني مورد توجه قرار داده است (21و22).
مراقبت صحيح از کاتتر وريد مرکزي نيازمند دانش، مهارت و تجربه تخصصي پرستاران مي باشد (23). از طريق آموزش مي توان به پرستاران کمک کرد تا دانش و مهارت مورد نياز خود را کسب نموده و عملکردشان را بهبود دهند (24). مرور بر مطالعات انجام شده نشان مي دهد که محققين مدل هاي آموزشي متعددي جهت آموزش پرسنل پرستاري و کنترل عفونت ناشي از کاتترها بکار برده اند. ارديل و دينک8 (2000) جهت بهبود عملکرد پرستاران در مراقبت از کاتترهاي وريد مرکزي از برنامه آموزشي شامل برگزاري کلاس آموزشي، ارائه کتابچه و خودآموز درزمينه مراقبت از کاتتر وريد مرکزي در بخش هاي جراحي بيمارستان آموزشي در آنکارا استفاده نمودند (13). اين در حالي است که روزنتال9 و همکاران (2003)، تأثير برنامه آموزشي مشتمل بر برگزاري دوره آموزشي از طريق ارائه جزوه آموزشي همراه با بازخورد عملکرد ماهانه (در ارتباط با کيفيت مراقبت از محل کاتتر و کاهش عفونت خون) را به عنوان مداخله آموزشي به کار بردند (25).
مرور مطالعات نشان مي دهد که محققين عمدتاً تأثير اجرايي يک مدل آموزشي را در پيشگيري از عفونت ناشي از کاتتر هاي داخل عروقي مطالعه کرده اند. فقط لبو10 و همکاران (2009)، تأثير دو مدل آموزشي شامل آموزش تک مرحله اي (شامل يک سخنراني) و مدل آموزشي مداوم را بر ميزان عفونت خون ناشي از تجهيزات داخل عروقي، مورد مطالعه قرار دادند. نتايج حاصل از اين مطالعه نشان داد که ميزان عفونت خون ناشي از کاتتر وريد مرکزي بلافاصله بعد از اجراي هر دو مدل آموزشي کاهش داشت. اما کاهش ميزان عفونت در مدل آموزش مداوم به صورت پيشرونده و پايدار بود. اين در حالي بود که در گروه آموزش تک مرحله اي ابتدا ميزان عفونت خون کاهش و سپس مجدداً افزايش يافت. نتايج حاصل از اين مطالعه نشان داد که روش آموزش مداوم در مقايسه با آموزش تک مرحله اي در توسعه فرهنگ پيشگيري از عفونت مؤثرتر بوده و منجر به کاهش پايدارتر در ميزان عفونت خون ناشي از کاتتر وريد مرکزي گرديد (26).

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

مطالعه ديگري توسط وارن11 و همکاران در سال 2004 با هدف تعيين تأثير آموزش بر ميزان عفونت خون ناشي از کاتتر در بخش مراقبت ويژه داخلي در بيمارستان بارن آمريکا صورت گرفت. مداخله آموزشي مورد استفاده دراين مطالعه شامل 45 دقيقه سخنراني، استفاده از جزوه خودآموز و نصب پوسترها و شيت هاي12 آموزشي در بخش بود. نتايج مطالعه نشان داد که عفونت خون ناشي از کاتتر از 4/9 مورد قبل از آموزش (به ازاي 1000 روز کاتتر) به 5/5 مورد بعد از اجراي مداخله آموزشي کاهش يافت. اين مطالعه نشان داد که آموزش مي تواند بر کاهش ميزان عفونت خون ناشي از کاتتر و هزينه هاي درماني مؤثر باشد (14).
اگر چه مرور مقالات نشان مي دهد که استفاده از مدل هاي آموزشي مختلف در کاهش و پيشگيري از عفونت هاي ناشي از کاتتر وريد مرکزي مؤثر مي باشند، اما هنوز مدل آموزشي تثبيت شده اي جهت آموزش پرسنل بهداشتي وجود ندارد (27). به عبارت ديگر، چالش موجود اين است که چطور دانش موجود در ارتباط با روش هاي پيشگيري از عفونت، به پرستاران و ساير پرسنل مراقبتي منتقل گردد. شواهد نشان مي دهد که مدل هاي آموزشي که بتوانند منجر به تغييرات پايدارتري در عملکرد پرستاران و ميزان عفونت هاي ناشي از کاتتر وريد مرکزي شوند، از اهميت بيشتري برخوردار هستند (13و25و26و27). نتايج بررسي متون بيانگر اين است که مدل هاي آموزشي مبتني بر مشارکت امکان ارتباط بين فراگيران و آموزش دهندگان را افزايش داده و مي تواند تغييرات رفتاري پايدارتري را در مشارکت کنندگان ايجاد نمايد (28).
امروزه مشارکت13 به جز حيطه هاي مختلف بهداشت، در حيطه هاي مختلفي از قبيل توسعه جوامع روستايي و شهري ، حکومت داري و آموزش نيز مورد توجه قرار گرفته است. مشاركت در حيطه هاي مختلف علمي معاني متفاوتي از قبيل درگير شدن، سهيم شدن، شركت كردن، همكاري كردن تا كمك کردن را مي دهد (29). مشارکت درامر آموزش به فرايندي گفته مي شود که در آن افراد با اهداف مشابه به صورت گروهي گرد هم آمده و در ارتباط و تعامل با يکديگر مسائل و مشکلات را حل کرده و در نهايت نيزبه صورت اشتراکي در مورد مسائل و موضوعات مورد بحث، تصميم گيري مي کنند (30). در واقع يادگيري مشارکتي رويکردي آموزشي به ياددهي و يادگيري است که گروه هاي يادگيرندگان را در کار با يکديگر، براي حل يک مسئله، تکميل يک وظيفه يا توليد يک محصول درگير مي کند. يادگيري مشارکتي بر اين عقيده استوار است که يادگيري ذاتاً يک عمل اجتماعي است که شرکت کنندگان در آن با يکديگر صحبت مي کنند و از طريق اين کنش متقابل يادگيري اتفاق مي افتد (31). گرچه مشارکت به عنوان يک استراتژي در حيطه آموزش مورد توجه است. اما در ارتباط با استفاده از اين مدل آموزشي براي آموزش هاي ضمن خدمت پرستاران مطالعه اي در دسترس نمي باشد. نظر به اهميت رويکرد مشارکت در ايجاد تغييرات پايدار در دانش و عملکرد فراگيران، اين مطالعه قصد دارد تأثير برنامه آموزش مبتني بر مشارکت را برآگاهي و عملکرد پرستاران در مراقبت از کاتتر وريد مرکزي از طريق مطالعه اي نيمه تجربي از نوع پبش آزمون-پس آزمون (دو گروهي) در بخش هاي مراقبت هاي ويژه بيمارستان هاي آموزشي دانشگاه علوم پزشکي زنجان بررسي نمايد.
2-1)اهداف پژوهش
1-2-1)هدف كلي:تعيين تأثير برنامه آموزش مبتني بر مشارکت بر آگاهي و عملکرد پرستاران در مراقبت از کاتتر وريد مرکزي در بخش مراقبت هاي ويژه بيمارستان هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي زنجان
2-2-1)اهداف ويژه(اهداف جزيي):
تعيين تأثير برنامه آموزش مبتني بر مشارکت بر آگاهي پرستاران در مراقبت از کاتتر وريد مرکزي
تعيين تأثير برنامه آموزش مبتني بر مشارکت بر عملکرد پرستاران در مراقبت از کاتتر وريد مرکزي
3-2-1)اهداف كاربردي:
بهبود و ارتقاء عملکرد و دانش پرستاران در ارتباط با مراقبت از کاتتر وريد مرکزي در بخش مراقبت هاي ويژه
3-1)فرضيات پژوهش:
– اجراي برنامه آموزشي مبتني بر مشارکت، سطح دانش پرستاران را در ارتباط با مراقبت از کاتتر وريد مرکزي تغيير خواهد داد.
– اجراي برنامه آموزشي مبتني بر مشارکت، عملکرد پرستاران را در ارتباط با مراقبت از کاتتر وريد مرکزي تغيير خواهد داد.
4-1)تعريف متغيرها
1-4-1)مشارکت :
تعريف نظري
مشاركت به معني درگير شدن، سهيم شدن، شركت كردن، همكاري كردن، كمك کردن و شريک شدن افراد در کارها است (29).
تعريف نظري و عملي يکي است.
2-4-1)آموزش مبتني بر مشارکت :
تعريف نظري
به معني صحبت کردن فراگيران در کلاس، پرسش و پاسخ ، دادن پيشنهاد و نظرات و شرکت در برنامه آموزشي است (32).
تعريف عملي
جهت اندازه گيري و تعيين ميزان مشارکت از مدل ارائه شده توسط راجر هارت14 استفاده گرديد. بر اساس اين مدل ، مشارکت فراگيران شامل 8 سطح مي باشد. در اين مطالعه، سطح مورد نظر مشارکت فراگيران سطوح 5 و بالاتر بود؛ به طوريکه پرستاران فعالانه در تصميم گيري در مورد انتخاب محتواي برنامه آموزشي (در ارتباط با مراقبت از کاتتر وريد مرکزي) و برنامه ريزي جهت اجرا و ارزيابي برنامه آموزشي مشارکت داده شدند.
3-4-1)آگاهي15 :
تعريف نظري
آشنايي با حقايق و اصول از طريق مطالعه، بررسي و تحقيق را آگاهي مي نامند (33).
تعريف عملي
در اين بررسي، منظور از آگاهي امتيازي است که پرستاران از پرسشنامه استاندارد سنجش ميزان آگاهي در ارتباط با مراقبت از کاتتر وريد مرکزي بدست آوردند .
4-4-1)عملکرد16 :
تعريف نظري
به عادت و يا عمل به انجام کاري گفته مي شود (34).
تعريف عملي
منظور از عملکرد در اين بررسي، امتيازي است که پرستاران از چک ليست محقق ساخته( جهت مشاهده عملکرد) بدست آوردند.
5-4-1)کاتتر وريد مرکزي :
تعريف نظري
کاتتري که در وريد مرکزي نزديک قلب قرار گرفته و از طريق آن دارو و سرم با غلظت بالا براي بيمار تزريق مي شود (35).
تعريف نظري و عملي يکي است.
6-4-1)پرستار بخش مراقبت هاي ويژه :
پرستار شاغل در بخش مراقبت هاي ويژه بيمارستان هاي موسوي و وليعصر دانشگاه علوم پزشکي زنجان که داراي مدرک ليسانس و بالاتر بودند.
تعريف نظري و عملي يکي است.
7-4-1)بخش مراقبت هاي ويژه17:
در اين پژوهش منظور از بخش هاي ويژه ، بخش هاي مراقبت ويژه بيمارستان آيت .. موسوي و وليعصر زنجان بودند.
تعريف نظري و عملي يکي است.
5-1)پيش فرض هاي پژوهش:
1- مراقبت صحيح از کاتتر وريد مرکزي نيازمند دانش، مهارت وتجربه تخصصي پرستاران مي باشد (23).
2- آموزش مهارت هاي مربوط به نگهداري کاتتر وريد مرکزي براي پرستاران ضروري است (23).
3- آموزش پرسنل مراقبتي ابزاري مهم دربرنامه هاي پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني است (31و22).
4- از طريق آموزش مي توان به پرستاران کمک کرد تا دانش و مهارت مورد نياز خود را کسب نموده و عملکرد شان را بهبود دهند (24).
5- آموزش دهندگان در طي فرايند يادگيري-ياددهي مي بايست تجربيات پرستاران را در نظر گرفته و يادگيري را به تجربه هاي فردي آن ها پيوند دهند (37).
6- مداخلات آموزشي ، عفونت خون ناشي از کاتتر هاي وريد مرکزي را کاهش مي دهد (26).
فصل دوم:
چهارچوب پژوهش
و مروري بر مطالعات
مقدمه
اين فصل به مرور چارچوب پنداشتي و مطالعات صورت گرفته مي پردازد؛ آغاز فصل به بسط چارچوب نظري مطالعه براساس مفاهيمي چون عفونت هاي بيمارستاني، کاتتر وريد مرکزي، روش هاي پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني، مدل آموزشي مبتني بر مشارکت اختصاص داده شده و بخش بعدي نيز به مرور مطالعات انجام شده در ارتباط با عنوان پژوهش مي پردازد.
1-2)چارچوب پنداشتي
1-1-2)عفونت بيمارستاني18
عفونت بيمارستاني يا واژه nosocomial از دو کلمه nosus به معناي بيماري و komeian به معناي رسيدگي کردن گرفته شده است. اين عفونت ها از زمان شروع استفاده از مراقبت هاي پزشكي، باعث ابتلاء بيماران بستري گرديده است. در اواسط قرن نوزدهم ميلادي دراتريش تب زايماني جان بسياري از زنان را دربيمارستان ها گرفت، در آن هنگام دكتر زملوايس19 با ابداع روش شستن دست توانست مرگ و مير تب زايماني را تا حد زيادي پايين آورد. دكترجوزف ليستر20 روش ضدعفوني كردن وسايل جراحي و جراحي کردن در محيط ضدعفوني را به بشر معرفي كرد و به اين ترتيب مرگ و مير در بخش هاي جراحي را تا حد زيادي كم گرديد.اگر چه پزشكان عليرغم موفق بودن روش دكتر ليستر تا صد سال بعد هم حاضر به بكار بستن روش ايشان نبودند اما بعدها دكتر فلمينگ با كشف پني سيلين توانست جان تعداد زيادي از انسا نها را از بيماري هاي عفوني نجات دهد ولي اتكاء بيش از حد پزشكان به آنتي بيوتيك ها و غفلت از روشهاي سترون سازي و گندزدايي دكتر ليستر و شستن دست و رعايت بهداشت عمومي دكتر زملوايس، باعث ايجاد سوشهاي مقاوم به آنتي بيوتيک ها وايجاد عفونتهاي مرگبار توسط آنها در بيمارستان ها گرديد(??و??). امروزه عفونت هاي بيمارستاني معضل همه جوامع بشري حتي كشورهاي پيشرفته مي باشد . به كارگيري روش هاي تهاجمي در تشخيص و درمان بيماريها از يك سو باعث نجات جان تعداد زيادي از انسانها گرديده و از سوي ديگر با ايجاد عفونت هاي شديد و مقاوم بيمارستاني،پيامدهاي مرگباري را به دنبال داشته است.هرچند پيشرفت هاي زيادي در كنترل عفونت هاي بيمارستاني در بيش از يك قرن قبل صورت گرفته اما اين عفونت ها به عنوان يك منبع مهم بيماري زايي و مرگ و مير به سير خود ادامه داده است (40و41). به طوري كه تقريباً 5 الي 10 درصد بيماران بستري شده در آمريكا در طي زمان بستري، اين عفونت ها را تجربه مي كنند. شيوع عفونت بيمارستاني دركشور هاي درحال توسعه بالاتر بوده بطوري که سالانه 4-2 ميليون مورد عفونت بيمارستاني( يازدهمين علت مرگ و مير ) در اين كشورها روي مي دهد. عفونت هاي بيمارستاني نه تنها براي بيماران بستري در بيمارستان ها و كليه كاركنان مراكز پزشكي مسئله ساز است بلكه براي افراد غيربستري و خانواده ها نيز مشكل ايجاد مي کند(41و42).
عفونت بيمارستاني يا عفونت اکتسابي از بيمارستان21 در اصطلاح به عفونتي که ناشي از بستري شدن بيمار در بيمارستان باشد اطلاق مي گردد. به عبارت ديگر عفونت بيمارستاني عفونتي است که در 48 يا 72 ساعت پس از پذيرش بيمار در بيمارستان يا طي دوره اي مشخص (10 تا 30 روز) پس از ترخيص بيمار ايجاد شود (43و44).
2-1-2)ميكروارگانيسم هاي مسئول عفونتهاي بيمارستاني
ميكروارگانيسم هاي متفاوتي مي توانند باعث بروز عفونت بيمارستاني به صورت اندميك و اپيدميك گردند باکتري ها شايع ترين عامل عفونت هاي بيمارستاني هستند. به طور كلي در بين انواع عفونت هاي بيمارستاني اشرشيا کولي شايعترين عامل عفونت دستگاه ادراري، استافيلوكوك آرئوس شايع ترين عامل عفونت زخم جراحي، پسودومونا آئروژينوزا واستافيلوكوك آرئوس شايع ترين باكتري هاي عفونت هاي دستگاه تنفسي تحتاني و كوكسي هاي گرم مثبت شايع ترين ميكروارگانيسم ها در ايجادباكتريمي اوليه مي باشند. گزارش، سيستم ملي نظام مراقبت عفونت هاي بيمارستاني(NNIS)22 % نيز نشان مي دهد باكتري هاي هوازي شايعترين ارگانيسم مسئول در ايجادعفونت هاي بيمارستاني هستند(39و45و46).
3-1-2)منابع عفونت‌هاي بيمارستاني
بيمارستانها به طور اجتناب ناپذيري منابع پاتوژنهاي فرصت طلب و بيماريزا هستند. منابع عفونت هاي بيمارستاني به چند گروه تقسيم مي شود:
عفونت درون‌زا: منبع پاتوژن هاي بيمارستاني فلور طبيعي بدن خود بيمار مي باشد. هنگامي كه عامل زمينه ساز سيستم دفاع طبيعي ميزبان را مختل کرده و يا فلور طبيعي به مكان ديگري از بدن منتقل شده باشد بروز مي نمايد.
پرسنل و عيادت‌كنندگان: بسياري از افراد، ناقلين سالم بيماري هاي عفوني مي باشند، بطوريكه عامل بيماري زا بدون آنكه اجازه ايجاد بيماري در فرد را داشته باشد در بدن او تكثير يافته و دفع مي گردد؛ با انتقال عامل بيماري زا به ساير افراد به خصوص افراد با نقص سيستم ايمني، باعث ايجاد بيماري هاي عفوني مي گردد. محققان ،كادر پزشکي را مهمترين عامل انتشار عفونت هاي بيمارستاني مي دانند . علت اصلي اين انتشار نيز نشستن دست پرسنل قبل و بعد از تماس با بيمار مي باشد.
حيوانات و محيط بي جان: عوامل بيماري زا مي تواند در دستگاه تهويه، مايعات تزريقي، لوله كشي آب سرد و گرم، گلدان، پانسمان آلوده، ظروف غذا، حشرات و بالاخره آب و غذا تكثير گرديده و با انتقال به فرد بستري در بيمارستان ايجاد عفونت نمايد.
4-1-2)راه هاي انتقال ميكروارگانيسم‌ها در بيمارستان
ميكروارگانيسم‌ها به طرق مختلف به بيماران منتقل مي گردند. شايعترين راه هاي انتقال ميكروارگانيسم‌ها در بيمارستان عبارتند از:
– انتقال از طريق تماس23 : در اين روش ميكروارگانيسم‌ها از طريق تماس مستقيم (ميزبان حساس و ارگانيسم ) ، تماس غيرمستقيم ميزبان حساس با شيء آلوده(شامل ، سوزن، پانسمان، دستكش آلوده) و
قطرات توليد شده توسط فرد آلوده (حين عطسه،سرفه وصحبت كردن، ساكشن كردن يا برونكوسكوپي و مواجهه با ملتحمه، مخاط بيني يا دهان) منتقل مي گردد.
– انتقال از طريق هوا 24
– انتقال از طريق وسيله مشترك آلوده مانند غذا، آب، داروها و تجهيزات و وسايل آلوده
– انتقال از طريق ناقلين مانند پشه، مگس و موش (39و40).
5-1-2)انواع عفونت هاي بيمارستاني
تمامي اعضاي بدن بشکل بالقوه توانايي ابتلا به عفونت هاي بيمارستاني را دارند. مهمترين انواع عفونت هاي بيمارستاني عبارتند از:
عفونت دستگاه ادراري: اين عفونت شايعترين عفونتهاي بيمارستاني است كه حدوديک سوم از کل موارد عفونت هاي بيمارستاني را بخود اختصاص مي دهد . اين عفونت اغلب به دنبال استفادة مستقيم از وسايل و ابزار پزشكي در سيستم ادراري مخصوصا سوند هاي ادراري(حدود???) ايجاد مي گردد. از علايم اصلي اين عفونت مي توان به تب، احساس فوريت در ادرار كردن (، تكرر يا سوزش ادرار يا حساسيت ناحيه سوپراپوبيك و كشت ادرار مثبت از نظر وجود کلوني هاي عفوني، پيوري اشاره کرد(?و47).
عفونت محل عمل جراحي(SSI)25
عفونت ناشي از زخم جراحي حدود24? عفونت هاي بيمارستاني را تشکليل مي دهد.اين نوع عفونت طي ? روز تا يكسال پس از جراحي( در صورتي ايمپلنت گذاري ( ظاهر شده و شامل سه دسته زير مي باشد :
عفونت سطحي ناشي از برش جراحي : اين عفونت تنها، پوست و بافت زير پوستي را درگير مي کند و داراي علايم خروج ترشح چركي از پوست بافت زير جلدي قسمت بالاي لايه فاسيا ، دردناكي، ورم موضعي، قرمزي يا گرمي زخم مي باشد.
عفونت عمقي ناشي از برش جراحي :عفونت عمقي محل جراحي که داراي علايم خروج ترشح چركي از برش عمقي مانند فاسيا و عضله،.آبسه يا ساير شواهد عفونت برش عمقي كه حين معاينه مستقيم، جراحي مجدد، يا توسط بررسي آسيب شناسي بافتي مي باشد.
عفونت عمل جراحي عضو / فضا : عفونت عضو و يا فضايي كه در زير محل برش جراحي قرار گرفته و حين جراحي، باز يا دستكاري شده و داراي علايم خروج ترشح چركي از درن داخل عضو ،جدا شدن ارگانيسم به روش غيرعفوني از كشت مايع يا بافت آن عضو ،آبسه يا ساير شواهد عفونت عضو مي باشد (38و48).
پنوموني
پنوموني 15 تا 20 ? عفوت هاي بيمارستاني را تشکيل مي دهد. در پنوموني ناشي از عفونت هاي بيمارستاني ، علايم پنوموني در زمان پذيرش بيمار در بيمارستان وجود نداشته و در دوره نهفتگي خود نيز نبوده و داراي يکي از علايم زير مي باشد: وجود رال يا ماتيته حين دق كردن قفسه سينه و پيدايش خلط چركي جديد، يا جدا شدن پاتوژن از كشت خون، نمونه ترانس تراكئال، نمونه بيوپسي يا شستشوي برونش.پيدايش ارتشاح ريوي، تراكم، حفره يا مايع پلور جديد در عكس سينه و يا آزمون تشخيصي مستقيم مثبت يا سرولوژي مثبت از لحاظ وجود پاتوژن تنفسي(21و49).
عفونت دستگاه گردش خون(BSI)26
عفونت دستگاه گردش خون (5 تا 10?) عفونت هاي بيمارستاني را تشکيل مي دهد. علايم اين نوع عفونت شامل تب، لرز يا افت فشار خون مي باشد.تشخيص اين عفونت با جدا کردن پاتوژن هاي شناخته شده از كشت خون و عدم ارتباط پاتوژن با عفونت در محل ديگر و يا جداکردن پاتوژن مرتبط با وسيله داخل عروقي )عفونت اوّليه گردش خون ( امکان پذير مي باشد(13و18).
6-1-2)روش هاي پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني
براي پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني در دنيا رو شهاي مختلفي وجود دارد كه هر كدام از آنها نقاط قوت و ضعف خاص خود را دارند . اين رو شها معمولاً براساس اهدافي كه مسئولين نظام مراقبت عفونت هاي بيمارستاني در نظردارند تعيين مي شود . بطور كلي اهدافي كه از يك نظام مراقبت مورد انتظار است عبارتند از : كاستن ميزان بروز عفونت در بيمارستان – تعيين ميزان هاي اندميك – تعيين و تشخيص اپيدميها – ارزشيابي را ههاي كنترل عفونت – مقايسه ميزان عفونت ها بين بيمارستان هاي مختلف و در نهايت پاسخگويي به مسئولين و اطلاع به ايشان در خصوص وضعيت عفونت هاي بيمارستاني مي باشد(46و50).
يکي از بهترين روش هاي پيشگيري از عفونت هاي بيمارستاني، روش نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني(NNIS)27مي باشد.اين روش از دهه 1970ميلادي در بيمارستان هاي امريكا و زير نظر مركز مديريت و پيشگيري از بيماري ها (CDC) مورد اجراءگذاشته شد. در اين روش هر بيمارستان داراي يک كميته كنترل عفونت28 بوده که مسئوليت برنامه‌ريزي و ارزيابي و انجام تمام امور مرتبط با كنترل عفونت و تصميم‌گيري هاي عمده و مهم در اين زمينه را برعهده دارد. اعضاء اصلي اين کميته شامل : پزشـــك كنترل عفونت (رئيس كميته) ترجيحاً يك اپيدميولوژيست،پرستار سوپروايزر كنترل عفونت،متخصص علوم آزمايشگاهي،مدير بيمارستان ، متخصص بهداشت كار، سوپروايزرها، رؤساي بخش‌ها، مسئول تغذيه، مسئول اتاق عمل، مسئول بهداشت، مسئول امور دارويي و خدمات مي باشد. حداقل هر ماه يک جلسه کميته کنترل عفونت در بيمارستان تشکيل گرديده که رئوس وظايف اين کميته عبارتند از:
• برنامه‌ريزي سالانه در جهت كنترل عفونت
• مكتوب كردن خط‌ مشي‌ها و سياست‌ها و روش‌هاي كنترل عفونت
• آموزش به پرسنل در تمامي سطوح
• تهيه دستورالعمل در زمينه پيشگيري و كنترل عفونت براي تمامي پرسنل در تمامي سطوح براساس اطلاعات به روز شده
• نظارت بر رعايت صحيح دستورالعمل‌ها
• مراقبت و نظارت براي كشف همه‌گيري ها در سريع ترين زمان ممكن
• تغيير و اصلاح روش هاي عملي و كاربردي در زمينه كنترل عفونت (?و??و??).
در پيشگيري و كنترل عفونت هاي بيمارستاني بر اساس نظام کنترل عفونت بيمارستاني روي موارد زير تأكيد مي‌شود:
– بررسي ميزان بروز و شيوع عفونت هاي بيمارستاني
– سلامت كاركنان مراكز بهداشتي درماني
-روش هاي صحيح گندزدايي و سترون‌سازي
-روش هاي صحيح دفع زباله‌هاي بيمارستاني
-پيشگيري و كنترل عفونت در بخش‌هاي خاص مثل اتاق عمل، بخش مراقبت‌هاي ويژه، بخش نوزادان و دياليز
– استفاده صحيح از درمان هاي آنتي بيوتيكي به خصوص آنتي بيوتيك پروفيلاكسي
-پيشگيري از بيماري هاي منتقله از راه غذا و آب (51).


پاسخ دهید