1-3-3 گروه تهاجمي و غير تهاجمي5
1-3-3-1 تعريف عملياتي5
1-3-4 گروه غير تهاجمي6
1- 4 محدوديت هاي پژوهش و ارائه راه حل ان6
فصل دوم: چارچوب پنداشتي و پيشينه تحقيق
2-1 سندرم حاد کرونري 8
2-2 حمله قلبي9
2-2-1 آنژين پايدار9
2-2-2 سندرم کرونري حاد9
2-2-2-1 آنژين ناپايدار9
2-2-2-2 انفارکتوس ميوکارد بدون صعود قطعه NSTEMI)ST ) 10
2-2-3 آنژين قلبي يا سندروم حاد کرونري10
2-3 تعريف آنژين قلبي10
2-3-1 آنژين پايدار10
2-3-2 آنژين ناپايدار11
2-3-2-1بررسي دلايل آنژين ناپايدار يا انفارکتوس11
2-3-2-1-1مراحل آترواسکلروزيس12
2-3-2-1-1-1کلسترول و ليپوپروتئين 12
2-3-2-1-1-2 اکسيداسيون 12
2-3-2-1-1-3 پاسخ التهابي12
2-3-2-1-1-3-1 بسته شدن رگ13
2-4 علايم باليني سندروم کرونري13
4-2-1 کيفيت درد 14
4-2-2 مدت درد 14
4-2-3 مکان درد 14
4-2-4 شروع کننده هاي درد14
4-2-5 حمله قلبي جديدترين برونده سندرم کرونري حاد15
2-5 تظاهرات بيماري سندروم کرونري15
2-5-1 آنژين پرينزمتال15
2-5-2 ايسکمي خاموش15
2-5-3 سندرم X 16
2- 6 روش هاي تشخيص سندروم حاد کرونري يا حمله قلبي16
2-6-1شرح حال و معاينه باليني16
2-6-2نوار قلب يا ECG 17
2-6-3مارکرهاي آزمايشگاهي17
2-6-4 تستهاي غيرتهاجمي 18
2-6-4-1 اکوکارديو گرافي18
2-6-4-2 تست ورزش18
2-6-4-3 اسکن تاليوم18
2-6-4-4آنژيوگرافي 19
2-6-4-5CT Angiography 19
2-5 راههاي درمان20
2-5-1 درمان دارويي20
2-5-1-1 نيتروگليسيرين يا نيترات ها20
2-5-1-2 بتابلوکر21
2-5-1-3 وراپاميل -هپارين و LMWH21
2-5-1-4آنژين ناپايدار23
2-5-1-5انفارکتوس ميوکارد همراه با بالارفتن قطعه ST23
تداخلات کرونري از طريق پوست23
2-5-2استنت23
2-5-3 جراحي کنارگذر شريان کرونري25
2-5-3-1اهميت25
2-5-4 باي پس قلبي ريوي25
2-5-4-1 خطرات26
2-5-5 ريسک فاکتورهاي سندروم کرونري26
2-5-5-1 سن 27
2-5-5-2جنسيت27
2-5-5-3 فاکتور هاي ژنتيکي 27
2-5-5-4 نژاد27
2-5-5-5 کيفيت زندگي28
2-5-5-1 تاريخچه کيفيت زندگي30
2-5-5-2 مفهوم کيفيت زندگي از نگاه نظريه پردازان31
2-5-5-2-1 کالمن31
2-5-5-2-2 گودمن32
2-5-5-2-3 ريف و سينگر32
2-5-5-2-4 موري32
2-5-5-2-5 ديويد فيليپس33
2-5-5-3 ويژگي هاي کيفيت زندگي33
2-5-5-3-1چند بعدي بودن33
2-5-5-3-2 ذهني بودن34
2-5-5-3-3 پويا بودن34
2-5-5-4 رويکرد روان شناختي اجتماعي و جامعه شناختي مفهوم کيفيت زندگي34
2-5-5-4-1نظريه يادگيري اجتماعي35
2-5-5-4-2نظريه آنومي دورکيم35
2-5-5-4-3 نظريه کنش اجتماعي پارسونز36
2-5-5-4-4 نظريه زيمل37
2-6 پيشينه تحقيقات39
2-6-1 تحقيقات خارجي39
2-6-2 تحقيقات داخلي41
فصل سوم: روش شناسي تحقيق
3-1 نوع پژوهش44
3-2 محيط پژوهش44
3-3 جامعه پژوهش44
3-4 معيارهاي ورود و خروج مطالعه 44
3-4-1 معيارهاي ورود44
3-4-2 معيارهاي خروج از مطالعه45
3-5 روش نمونه گيري45
3-6 تعيين حجم نمونه 45
3-7 روش اجراي مطالعه46
3-8 روش گردآوري اطلاعات47
3- 9 ابزار گرد آوري داده ها47
3-10پرسشنامهSF6 نمره گذاري 47
3 -11معرفي متغيرهاي تحقيق50
3-12روش تجزيه و تحليل اطلاعات 51
3-13نرم افزارهاي مورد استفاده51
3- 14 ملاحظات اخلاقي51
فصل چهارم: توصيف و تحليل داده ها (يافته ها)
4-1 يافته هاي کلي پژوهش53
4-2-بررسي ويژگي هاي جمعيت شناختي مبتلايان به سندرم حاد کرونري54
4-3 تعيين کيفيت زندگي مبتلايان به سندرم حاد کرونري در ابتداي مطالعه56
4-4- تعيين كيفيت زندگي مبتلايان به سندرم كرونري دو ماه پس از درمان 58
4-5 مقايسه کيفيت زندگي بيماران قبل و بعد از مداخلات درماني63
فصل پنجم: بحث و نتيجه گيري
5- 1 بحث و نتيجه گيري66
5-2 نتيجه گيري69
5- 3 پيشنهادات 69
5-3-1 پيشنهادات کاربردي69
5-3-2 پيشنهادات پژوهشي70
منابع و مآخذ72
پيوست79
چكيده انگليسي 85

فهرست جدول‌ها
عنوان صفحه
جدول 1-2: حوزه کاربرد کيفيت زندگي29
جدول2-2:عامل هاي کيفيت زندگي و مباني نظري آنها38
جدول 3-1. توزيع سوالات پرسشنامه بر اساس ابعاد در نظر گرفته شده48
جدول 3-2. چگونگي احتساب نمره هر يک از آيتم هاي پرسشنامه49
جدول 3-3 – متغيرهاي مورد بررسي تحقيق50
جدول 4-1- نتايج آزمون کلموگروف اسميرنوف براي بررسي نرمال بودن متغيرهاي کمي دموگرافيک54
جدول 4-2- تعيين خصوصيات دموگرافيک مبتلايان به سندرم حاد کرونري55
جدول 4-3 . نتايج آزمون کلموگروف اسميرنوف براي بررسي نرمال بودن متغيرها56
جدول 4-4. تعيين کيفيت زندگي مبتلايان به سندرم حاد کرونري در ابتداي مطالعه57
جدول 4-5 .تعيين کيفيت زندگي مبتلايان به سندرم حاد کرونري دو ماه پس از درمان در گروه استنت و
جراحي باي پس و درمان دارويي58
جدول 4-6 مقايسه کيفيت زندگي بيماران قبل و بعد از روش درماني CABGبه تفکيک ابعاد کيفيت زندگي60
جدول 4-7 مقايسه کيفيت زندگي بيماران قبل و بعد از روش درماني PTCA به تفکيک ابعاد کيفيت زندگي61
جدول 4-8 مقايسه کيفيت زندگي بيماران قبل و بعد از دارو درماني به تفکيک ابعاد کيفيت زندگي62
جدول 4-9 نتايج آزمون آناليز واريانس يکطرفه براي مقايسه تغييرات ايجاد شده درکيفيت زندگي بيماران
در سه گروه درماني به تفکيک ابعاد کيفيت زندگي63

بيان مسئله
1-1 مقدمه
سندرم کرونري حاد همچنان يکي از بزرگترين اختلالات تهديد کننده زندگي محسوب شده و تاکنون افراد زيادي را در سراسر دنيا درگير کرده است ( 2و1) .بيماري هاي قلبي عروقي در دهه هاي اخير با رشد سن جمعيت و بي تحرکي و تغذيه ناسالم افزايش چشمگيري داشته است (4 و3) و پيش بيني مي شود که تا سال 2030 بيش از 40 درصد جمعيت جهان را مبتلا سازد ( 5) طبق آمارجهاني در سال 2008 حدود 7249000 نفر در اثر اين بيماري جان سپرده اند ( 4) که تعداد زيادي از قربانيان زير 65 سال داشته اند ( 6) . طبق آمار وزارت بهداشت ايران در سال 1390، حدود40 درصد مرگ و مير کشور ايران ناشي از بيماريهاي قلبي عروقي بوده است ( 7) و 60 درصد عمل هاي جراحي قلب در ايران، جراحي گرافت عروق کرونري است ( 8) .سندرم کرونري حاد يکي از پر هزينه ترين مخارج براي سلامت ملي است، چنانچه افراد درگير اين بيماري به طور مکرر به اوژانس هاي قلب مراجعه کرده و همچنين اين بيماري باعث اتلاف نيروي کار فراواني مي گردد ( 9-11) .طبق آمار اعلام شده، حدود 166 بيليون دلار در سال 2009 به طور مستقيم وغير مستقيم هزينه درمان اين بيماري در کشور آمريکا بوده است (12 ) .
امروزه با نوآوري هاي جديد در زمينه بازسازي عروق و ورود داروهاي جديد، طيف وسيعي از درمان ها براي بيماري کرونري در دسترس هستند که نياز به ارزيابي مجدد کيفيت زندگي به دنبال استفاده از درمان هاي متفاوت را بيش از پيش مطرح مي سازد ( 15-13) . اساس درمان بيماريهاي کرونري،درمان غير تهاجمي ( دارو درماني) است (16) و درمانهاي تهاجمي اين بيماري جراحي باي پس عروق کرونر و مداخلات کرونري زير جلدي شامل استفاده از آنژيوپلاست ها مي باشد ( 19-17) .
مهمترين هدف مداخلات درماني بيماري هاي فاقد درمان قطعي مانند بيماري هاي ايسکمي قلب، ارتقاء کيفيت زندگي است ( 21و20) .کيفيت زندگي،درک فرد از موقعيت زندگي خود با توجه به نظام ارزشي فرهنگ، اهداف، انتظارات، استانداردها و نگراني هاي فرد مي باشد ( 22) .از دهه گذشته اندازه گيري و سنجش کيفيت زندگي، معيار اثر بخشي درمان هاي قلبي عروقي است (21) که موجب فهم غني تر از نتايج درمان و کاهش هزينه هاي مرتبط با بيماري مزمن و باعث ارتقاء سلامت شده است و امروزه مديريت درمان سندرم کرونري حاد نه فقط به سمت کاهش مرگ و مير بلکه به سمت کاهش ناتواني و ريسک حوادث منجر به کاهش کيفيت زندگي مي باشد( 24و23) و بهره مندي از نيروي سالم و کارآمد را در نظر دارد ( 25) .
در مطالعاتي که در راستاي بررسي کيفيت زندگي به دنبال درمانهاي مختلف صورت گرفته،تناقض ها و نقص هايي ديده مي شود .به طور نمونه در مطالعه بر روي 1680 بيمار ديابتي با درگيري عروق کرونر کيفيت زندگي در گروه درماني جراحي باي پس نسبت به گروه درماني است دارو رهش به طور معنا داري بهتر بود ( 19) ولي در مطالعه ي، وان دامبورگ و همکاران در هلند، در مقايسه کيفيت زندگي بين گروه بيماران درمان شده با آنژيوپلاست ها و گروه بيماران درمان شده با جراحي باي پس تفاوتي ديده نشد ( 26) همچنين در مطالعه کارآزمايي چند مرکزي بر روي 389 بيمار، تفاوتي بين نتايج کيفيت زندگي دو گروه جراحي باي پس و استنت دارو رهش ديده نشد (27) .در مطالعه اي که در انگليس در مقايسه روش درماني دارويي و استفاده از مداخله کرونري زير جلدي انجام شد، نشان داده شد که کيفيت زندگي گروه درمان شده با مداخله کرونري زير جلدي بالاتر است (28) ولي مطالعه ديگري در سويس بر روي 282 بيمار، تفاوت معني داري در کيفيت زندگي دو گروه درمان دارويي و مداخله کرونري زير جلدي مشاهده نشد ( 29) و کريستوفر نيز بيان مي کند که تفاوت معني داري بين ميزان بيماري زايي و در نتيجه کيفيت زندگي،درمان محافظه کارانه ( دارودرماني) و روش هاي درماني تهاجمي باز سازي مجدد عروق ديده نمي شود ( 30) .اينکه کدام يک از درمانهاي ايسکمي، شامل: باي پس قلبي ريوي، استنت گذاري و يا دارو درماني در افزايش کيفيت زندگي تأثيرگذارترند، هنوز هم بدون پاسخ مانده است (31) .
ارتقاء کيفيت زندگي بيماران قلبي، يکي از وظايف پرستاري محسوب مي گردد ( 32و33) و پرستاران مي توانند با ايجاد نگرش سلامت محوري به جاي درمان محوري، تيم سلامت را به سمت ارتقاء کيفيت زندگي بيماران سوق دهند ( 36-34) با توجه به اينکه پرستاران بيشترين زمان را براي بيماران صرف مي کنند، در بهترين موقعيت براي بررسي کيفيت زندگي بيماران پس از درمان هاي مختلف ايسکمي قلب هستند ( 38-35) و مي توانند از نتايج ان براي ارزيابي هزينه هاي مالي و انساني ناشي از درمان هاي مختلف ايسکمي واثرات داروها و تجهيزات پيشرفته استفاده کنند( 37و11) . تفاوت کيفيت زندگي در بيماران درمان شده با استراتژي هاي درماني مختلف ايسکمي؛ گاه آن قدر کوچک است که شايد بتوان ترجيحات بيماران را در نظر گرفت. پرستاران بايد بيماران و اعضاء خانواده او و مراقبت کنندگان سلامتي را از پيامد روش هاي درماني ايسکمي قلبي بر روي کيفيت زندگي آگاه کرده وترجيحات بيمار را در مورد روش درماني تا حد امکان درنظر بگيرند (15). در ضمن پرستاران به علت دسترسي به بيماران مي توانند با بررسي کيفيت زندگي قبل وبعد از درمان هاي ايسکمي، احتياجات مراقبتي، ميزان بستري احتمالي و عوارض بيماري و اقدامات مورد نياز براي بيمار را بر آورد کنند (39).
در عين حال علي رغم پيشرفت هاي شگرف در درمان بيماري هاي قلبي عروقي بويژه گرفتگي عروق کرونر، اين روش هاي درماني چنانچه همراه با اقدامات و پشتيباني هاي بعد ( مثل برنامه هاي بازتواني) نباشند، کيفيت زندگي بيماران با اختلال مواجه شده و به عبارت ديگر، بيماران پس از درمان، داراي تحرک و جنب و جوش کافي نبوده و حداقل، از انجام فعاليت هاي بدني اکراه دارند و روش درمان ارائه شده داراي مهمترين نقش در اين وضعيت است. با توجه به مطالبي که ذکر شد و ميزان بالاي بيماري هاي ايسکمي قلب و پروسيجرهاي درماني متفاوتي که بر روي آنها انجام مي شود وکمبود تحقيقات دراين زمينه در کشورهاي آسيايي از جمله ايران )40( و توجه به اينکه، ناحيه جغرافيايي شامل فاکتورهاي فرهنگي، اجتماعي-اقتصادي و ويژگي هاي مراقبت کنندگان سلامتي و سيستم سلامتي در پيامد درمان بيماري هاي قلبي عروقي مؤثر است ( 35و34) لذا انجام اين مطالعه به منظور تعيين تأثير نوع اقدام درماني در کيفيت زندگي بيماران لازم و ضروري به نظر رسيد.
1-2 اهداف و فرضيات
1-2-1 هدف كلي
بررسي مقايسه اي کيفيت زندگي قبل و بعد از مداخلات درماني در مبتلايان به سندرم کرونري حاد
1-2-2 اهداف اختصاصي
تعيين خصوصيات دموگرافيک مبتلايان به سندرم حاد کرونري
تعيين کيفيت زندگي مبتلايان به سندرم حاد کرونري در ابتداي مطالعه

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

تعيين کيفيت زندگي مبتلايان به سندرم حاد کرونري دو ماه پس از درمان در گروه تهاجمي ( استنت و جراحي باي پس)
تعيين کيفيت زندگي مبتلايان به سندرم حاد کرونري دو ماه پس از درمان در گروه غير تهاجمي (درمان دارويي)
مقايسه نمره کيفيت زندگي گروه درماني تهاجمي و غيرتهاجمي
1-2-3 فرضيه
بين نوع درمان تهاجمي و غير تهاجمي و کيفيت زندگي بيماران ايسکمي قلب ارتباط وجود دارد ؟
1-3 تعريف واژه‌هاي كليدي
1-3-1 کيفيت زندگي
1-3-1-1 تعريف نظري
مفهومي است که احساس خوب بودن جسمي و روحي افراد را ارزيابي مي کند و بر اساس نظر سازمان بهداشت جهاني، درک شخصي فرد از موقعيت زندگي خود با توجه به سيستم ارزش ها، فرهنگ، اهداف، انتظارات، استانداردها و نگراني هاي فرد مي باشد ( 44 و 20).
1-3-1-2 تعريف عملياتي
كيفيت زندگي نمره اي است كه برطبق تعريف نظري قبل و بعد از درمان بر اساس امتيازهاي حاصل از پرسشنامه SF36 سنجيده مي شود.
1-3-2 مداخلات درماني
1-3-2-1 تعريف عملياتي
شامل PTCA,CABGو مداخلات داروئي مي باشد.
1-3-3 گروه تهاجمي و غير تهاجمي
1-3-3-1 تعريف عملياتي
گروه تهاجمي: شامل گروهي است که علاوه بر درمان دارويي تحت PTCA ياCABG قرار مي گيرند.

1-3-4 گروه غير تهاجمي
شامل گروهي است که تحت درمان هاي دارويي بدون انجام مداخلات درماني تهاجمي قرار مي گيرد.
1- 4 محدوديت هاي پژوهش و ارائه راه حل آن
1- با توجه به گستردگي جامعه آماري و توزيع پرسشنامه ها،در جمع آوري پرسشنامه ها با مشكل مواجه شديم، كه با پيگيري فراوان و تماس و رفت و آمد مكرر موفق به جمع اوري كامل پرسشنامه ها شديم.
2-محدوديت ديگري نيز در پژوهش مورد نظر وجود داشت از جمله عدم همكاري مسئولان و پاسخگويان بود، كه با پيگيري و گرفتن مجوز از دانشگاه تا حدودي همكاري مسئولان به دست امد.
3-تعدادي از پاسخ دهندگان از سواد لازم يا از بينايي لازم ( بدليل کهولت سن) براي درک و فهم محتواي پرسشنامه برخوردار نبودند و خود مجبور به قرائت و توضيح پرسشنامه بودم.

2-1 سندرم حاد کرونري
بيماريهاي قلبي- عروقي شايعترين علت مرگ و مير انسانها در جهان هستند. طبق گزارش سازمان بهداشت جهاني اين بيماري ها درسال???? موجب مرگ ومير 5 (WHO) شانزده و نيم ميليون انسان در جهان شده اند. تخمين زده مي شود که در سال ???? حدود بيست وپنج ميليون انسان به خاطر اين بيماري ها جان خود را ازدست بدهند. در کشور ما نيز بيماري هاي قلبي-عروقي از جمله سندرم حادکرونري 6 شايعترين علت مرگ و مير بوده و حدود ?? درصد مرگ و مير ها به دليل اين بيماري هاست با توجه به تاكيد انجمن علايم قلب آمريكا بيماري عروق كرونر شامل درد قفسه سينه در قسمت مركزي، احساس پري و انتشار درد به بازو، پشت، گردن، فك تحتاني و ناحيه معده، تعريق وسبكي سر است. اما تحقيق نشان داده كه اين الگوي درد ميتواند در زنان و مردان متفاوت باشد به گونه اي كه در زنان شدت درد قلبي كمتر بوده اما ساير علايم شديدتر بروز مي كنند.در كنار اين يافته ها وجود علايم غيرمعمول مانند ضعف، خستگي، تپش قلب، سرگيجه، سوء هاضمه و سوزش سر دل از جمله عواملي هستند كه تأثير بسزايي در روند درمان بيماران دارند (41).
سندرم حاد کرونري موجب ازکارافتادگي، کاهش توليد وعوارض قابل توجهي در بيماران مي شودکه منشأ زيانهاي فراوان براي جامعه وخانواده بيماران است.در بررسي اوليه اين بيماران بايد در بخش اورژانس شرح حال کامل گرفته شود و مواردي که بايد بررسي شوند شامل نوع درد، شدت ومدت ايجاد درد است ( 42).
مهمترين نشانه سندرم حاد کرونري درد است که به طور مشخص درناحيه زير جناغ يا گاهي در قسمت اپي گاستر حس مي شود و به طور شايع به گردن، شانه و بازوي چپ انتشار مي يابد. بايد مسير انتشار بررسي شود و شدت درد تعيين شود زيرا نشان دهنده شدت ايسکمي قلب است. گاهي درد قلبي ممکن است آن قدر شديد باشد که بيمار آن را بدترين درد دوران زندگي خود توصيف کند. البته گاهي نيز به صورت دردي عمقي احساس مي شود و بيمار آن را به صورت احساس سنگيني، فشردگي و خرد شدگي توصيف مي کند. بيماران دچار سندرم حاد کرونري علاوه بر درد ممکن است دچار ضعف، تعريق، تهوع، استفراغ و اضطراب شوند.
بديهي است با توجه به افزايش پيش رونده بيماريهاي قلبي-عروقي و از جمله بيماريهاي عروق کرونر و افزايش مراجعه اين بيماران به مرکز اورژانس بيمارستان ها ضروري به نظر مي رسد که علايم اين سندرم به طور دقيق و با در نظر گرفتن اختلاف جنس در بيماران، مورد بررسي و تشخيص قرار گيرد، چه بسا که بي توجهي به اين نکته مهم و حياتي خطرجبران ناپذيري براي جامعه و خانواده در پي داشته باشد ( 43).
2-2 حمله قلبي
قلب پرکارترين اندام بدن انسان است. در سراسر زندگي يک فرد به طور دائم خون را که غني از اکسيژن و مواد غذايي است از طريق شبکه رگ ها به تمام قسمت هاي بدن پمپ مي کند. عضله قلب نيز به خون غني از اکسيژن نياز دارد که اين خون توسط عروق کرونري تامين مي شود. بيماري عروق کرونر شايعترين علت حمله قلبي مي‌باشد. در بيماران عروق کرونر وجود يکي از سه سندرم زير درجات مختلف شدت بيماري را نشان مي‌دهد (44).
2-2-1 آنژين پايدار7
آنژين نشانه اوليه بيماري عروق کرونر مي‌باشد که به درد قفسه سينه اشاره دارد. آنژين پايدار دردهاي قابل پيش بيني قفسه سينه مي‌باشد که معمولا با دارو درمان مي‌شود.
2-2-2 سندرم کرونري حاد
سندرم کرونري حاد شرايطي ناگهاني و شديد براي قلب مي‌باشد که نياز به درمان تهاجمي‌دارد. اين سندرم شامل موارد زير مي‌باشد:
2-2-2-1 آنژين ناپايدار
آنژين ناپايدار وضعيتي جديدتر از آنژين پايدار مي‌باشد و اغلب مرحله اي بينابيني در آنژين پايدار و يک حمله قلبي مي‌باشد.

2-2-2-2 انفارکتوس 8ميوکارد بدون صعود قطعه NSTEMI)ST )9
اين وضعيت که انفارکتوس ميوکارد بدون موج Q نيز ناميده مي‌شود با آزمايش خون و ECG10 تشخيص داده مي‌شود (45).
2-2-3 آنژين قلبي يا سندروم حاد کرونري
سالانه حدود يک ميليون بيمار با سندروم حاد کرونري در امريکا بستري مي‌شوند که درصدي از آنها انفارکتوس قلبي و بقيه دچار آنژين ناپايدار قلبي شده اند. درحالي در انفارکتوس کامل قلبي انسداد کامل يک رگ تغذيه کننده عضله قلب يا سرخرگ هاي کرونري رخ مي‌دهد.در آنژين ناپايدار يا انفارکتوس غير کامل ناشي از انسداد شديد يا غير کامل رگ کرونري است. به نظر مي‌رسد با توجه به افزايش پيشرونده افراد مسن تر و شيوع بالاي ديابت شيوع اين شکل سندروم کرونري نسبت به انفارکتوس کامل رو به افزايش است (46 ).
2-3 تعريف آنژين قلبي
2-3-1 آنژين پايدار
زماني تنگي سرخرگ هاي کرونري حدود 70 درصد قطر سرخرگ را درگير کند بصورت علايم درد قفسه سينه يا تنگي نفس يا طپش قلب هنگام فعاليت بروز مي‌کند.درد آنژين پايدار اغلب بصورت احساس ناراحتي يا سنگيني عميق و مبهم و با ناحيه اي نامشخص و بندرت بصورت درد است. که احساس وزنه سنگين روي سينه يا کشيدن طناب دور سينه يا عطش به هوا و… علايم بسيار غير اختصاصي ديگر نيز بصورت شايع ديده مي‌شود. بيشتر ين مشخصه بيماري در اين مرحله بروز علايم اغلب با فعاليت فيزيکي و ورزش يا بدنبال استرس روحي است که با استراحت يا مصرف زيرزباني نيتروگليسيرين در عرض 5 تا 10 دقيقه بهبودي مي‌يابد.آنژين قلبي در واقع درد ناشي از کم خوني يا نرسيدن خون و اکسيژن و موادغذايي لازم به عضله قلب دراثر عدم تعادل بين عرضه خون بدليل تنگي سرخرگ کرونر با نياز عضله قلب به خون در اثر فعاليت يا استرس يا تاکيکاردي يا عفونت و تب يا پر کاري تيروييد ايجاد مي‌شود. وقتي تنگي سرخرگ کرونر خيلي شديد باشد درد قفسه سينه در هنگام استراحت نيز بروز خواهد کرد که اصطلاحا آنژين ناپايدار مي‌گويند (47).
2-3-2 آنژين ناپايدار
معمولا در اين مرحله علايم بصورت درد مشخص در ناحيه پشت جناغ و سمت چپ قفسه سينه يا درد در گلو يا فک تحتاني يا پشت قفسه سينه يا شانه چپ يا سطح داخلي آرنج يا درد قسمت فوقاني شکم و بالاي ناف و گاهي دردهاي سمت راست قفسه سينه بروز مي‌کند درصورتي که به يکي از شکل هاي زير باشد به آن آنژين ناپايدار مي‌گويند:
درد هنگام استراحت يا با حداقل فعاليت که بيش از 20 دقيقه طول مي‌کشد و با استراحت يا مصرف نيترو گليسيرين يا مسکن رفع نمي‌شود.
درد کاملا شديد که بيمار را از خواب بيدار مي‌کند يا دردي که اخيرا شروع شده است.
درد قفسه سينه که نسبت به دردهاي قبلي شدت يا فرکانس يا سطح فعاليت کمتري يا مدت زمان بيشتري طول مي‌کشد (48 ).
2-3-2-1بررسي دلايل آنژين ناپايدار يا انفارکتوس
> پارگي يا زخم در پلاک آترو اسکلروتيک که سبب فعال شدن سيستم انعقادي و پلاکت هاي موجود در گردش خون در ناحيه آسيب ديده و تشکيل ترومبوز يا لخته روي پلاک و انسداد کامل يا نسبي سرخرگ کرونر و بروز حمله قلبي مي‌شود که شايع ترين علت ايجاد حمله قلبي است.
> انسداد ديناميک يا اسپاسم که اين فاکتور در مواردي در افراد مستعد حتي بدون تنگي کرونر و در بعضي با اسپاسم در ناحيه يک تنگي کوچک مکانيکي کرونر سبب بروز يک حمله قلبي مي‌شود. مثلا آنژين پرينزمتال يا در اثر تحريک آدرنرژيک با استرس شديد يا سرما يا مصرف کوکايين…
> انسداد شديد مکانيکال سرخرگ کرونر در اثر پيشرفت تدريجي آترواسکلروز يا تنگي رگ بعد از آنژيوپلاستي که لومن سرخرگ را شديدا تنگ کرده و سبب انسداد رگ مي‌شود.
> التهاب در پلاک بصورت التهاب موضعي يا دراثر يک التهاب سيستميک
> آنژين ناپايدار ثانويه که در اثرافزايش شديد در نياز عضله قلب به اکسيژن يا کاهش رسيدن اکسيژن به عضله قلب به علت تاکي کاردي- تب- کاهش فشار خون – آنمي‌ايجاد مي‌شود (49).
2-3-2-1-1مراحل آترواسکلروزيس11
سندروم کرونري نتيجه نهايي فرآيندي پيچيده به نام آترواسکلروزيس (سخت شدن ديواره عروق) مي‌باشد.

مراحل مختلفي براي شکل گيري آترواسکلروزيس وجود دارد که برخي از آنها ناشناخته اند. محققان در حال مطالعه بر روي ارتباط بين کلسترول و فرآيندهاي اکسيداسيون و پاسخ هاي التهابي مي‌باشند.
2-3-2-1-1-1کلسترول و ليپوپروتئين12
کلسترول ماده مغذي است که در همه سلول هاي حيواني و غذاهاي حيواني يافت مي‌شود. کلسترول براي بسياري از کارکردها در بدن لازم است ولي تحت شرايطي مي‌تواند براي بدن مضر باشد. ليپو پروتئين،کلسترول را حمل مي‌كند (ناقل کلسترول ميباشد ) ليپو پروتين با چگالي کم13 يا کلسترول بد و ليپو پروتئين با چگالي زياد14(HDL ) يا کلسترول خوب.
2-3-2-1-1-2 اکسيداسيون15
فرآيند آسيب اکسيداسيون ناميده ميشود که يک آغاز کننده مهم آترواسکلروزيس مي‌باشد. اکسيداسيون فرآيندي شيميايي در بدن مي‌باشد که با رهاسازي مواد ناپايدار که راديکالهاي آزاد اکسيژن نام دارند همراه مي‌باشد. اين فرآيند در وضعيت طبيعي در بدن رخ مي‌دهد ولي تحت شرايطي (مواجهه با سيگار و يا ساير عوامل محيطي) توليد آنها در بدن افزايش مي‌يابد. در بيماري هاي قلبي راديکال هاي آزاد در عروق رها شده و LDL اکسيد شده پايه اي براي تشکيل کلسترول در ديواره عروق مي‌باشد.
2-3-2-1-1-3 پاسخ التهابي
براي سخت شدن عروق مي‌بايست يک واکنش دايمي‌(طولاني مدت ) در بدن وجود داشته باشد. محققان هم اکنون معتقدند که اين واکنش يک فرآيند ايمني به نام پاسخ التهابي مي‌باشد در زير يکي از تئوري هاي پاسخ التهابي که منجر به بيماري قلبي مي‌شود، توضيح داده مي‌شود: آسيب عروقي در جريان اکسيداسيون پيام هايي را به سيستم ايمني مي‌فرستد و گلبول هاي سفيد (مخصوصا نوتروفيل و ماکروفاژ) به محل رها مي‌شوند. اين فاکتورها پاسخ التهابي را شروع مي‌کنند ماکروفاژها LDL اکسيد شده را مي‌بلعند. اين فرآيند کلسترول LDL را به صورت سلول هاي کف آلود به ديواره عضلاني رگ متصل مي‌کند. با گذشت زمان کلسترول سخت شده، پلاک را تشکيل مي دهد. در چنين شرايطي سيستم ايمني فاکتورهاي ديگري به نام سيتوکائين رها مي کند. سيتوکائين مولکول هاي التهابي قدرتمندي مي‌باشند که گلبول هاي سفيد بيشتري را به محل جذب مي کنند اين امر منجر به آسيب دايمي‌رگ مي‌شود.
2-3-2-1-1-3-1 بسته شدن رگ
رگ کلسيفيه شده (سخت شده ) تنگ مي‌شود. همچنان که رگ تنگ و سخت ميشود جريان خون کند مي شود و از رسيدن خون غني از اکسيژن به قلب جلوگيري مي‌شود. محروم شدن سلول هاي حياتي از اکسيژن ايسکمي‌ناميده مي شود. وقتي ايسکمي‌در عروق کرونر اتفاق افتد آسيب قلبي را به وجود مي‌آورد آسيب ديواره داخلي رگ مانع توليد نيتريک اکسايد به اندازه کافي مي‌شود. نيتريک اکسايد ماده اي ضروري براي برقراري خاصيت الاستيسته رگ مي‌باشد. اين عروق تنگ و غير الاستيک نه تنها جريان خون را کند مي‌کنند بلکه در برابر ضربات و پاره شدن نيز آسيب پذير مي‌باشند (50).
2-4 علايم باليني سندروم کرونري
آنژين نشانه اوليه بيماري عروق کرونر و در موارد شديد يک حمله قلبي مي‌باشد. تظاهر آن به صورت درد قفسه سينه مي‌باشد و وقتي رخ مي‌دهد که نياز عضله قلب به خون به مقدار کافي تامين نشود (ايسکمي).
– آنژين پايدار (قابل پيش بيني )
– آنژين ناپايدار (کمتر قابل پيش بيني و اغلب علامت يک مشکل جدي )
آنژين به تنهايي يک بيماري نيست. در حقيقت شروع آنژين حداقل 48 ساعت قبل از حمله قلبي مي‌تواند محافظت کننده باشد ( احتمالا قلب را در برابر آسيب هاي ناشي از حمله قلبي مقاوم مي‌کند )

4-2-1 کيفيت درد
درد معمولا به حالت هاي زير توصيف مي‌شود: فشارنده، سنگين، خفه کننده و در موارد نادر درد شديد (جانکاه ) و سوزاننده. شدت درد هميشه دليل بر شديد بودن مشکل نيست. در برخي موارد بيماران تنگي نفس يا خستگي بجاي درد دارند و در برخي ديگر ايسکمي‌بدون علامت مي‌باشد.
4-2-2 مدت درد
يک حمله آنژين چند دقيقه بيشتر طول نمي‌کشد. اگر درد ساعتها طول بکشد (ادامه يابد) احتمالا آنژين نيست.
4-2-3 مکان درد
درد معمولا در قفسه سينه زير استخوان حس مي‌شود. درد اغلب به گردن فک و شانه چپ گسترش مي‌يابد.
4-2-4 شروع کننده هاي درد
آنژين معمولا در اثر فعاليت فيزيکي، فشارهاي رواني و در معرض سرما قرار گرفتن ايجاد مي‌شود (51).
آنژين معمولا با استراحت و يا نيتروگليسيرين زير زباني آرام مي‌شود.
آنژين پايدار: آنژين پايدار درد قابل پيش بيني قفسه سينه است. اگر چه جديت آن کمتر از آنژين ناپايدار است اما مي‌تواند خيلي دردناک باشد. معمولا با استراحت آرام مي‌شود و به راحتي به درمان با نيتروگليسيرين پاسخ مي‌دهد. ورزش، هواي سرد و استرس مي‌تواند شروع کننده آنژين باشد. حمله آنژين در هر ساعتي از شبانه روز مي‌تواند اتفاق افتد ولي بيشترين احتمال وقوع آن بين ساعت 6 صبح تا ظهر مي‌باشد.
آنژين ناپايدار: آنژين ناپايدار شرايطي جديدتر از آنژين پايدار است و اغلب بينابين آنژين پايدار و حمله قلبي قرار دارد. يک بيمار آنژين پايدار تحت يکي (يا بيشتر) از شرايط زير تشخيص داده مي‌شود:
1- درد زمان استراحت يا حين ورزش
2- بيماري که تجربه درد آنژين را نداشته باشد در مواجهه با يک آنژين نا پايدا ر مي‌تواند درد متوسط تا شديدي را احساس کند.
3- آنژين پايداري که بيش از 2 ماه ادامه يابد و دارو در کاهش درد ناشي ار آن تاثير چنداني نداشته باشد.
آنژين ناپايدار معمولا بخشي از يک سندرم کرونري حاد شناخته مي‌شود. سندرم کرونري حاد همچنين شامل افرادي مي‌شود که انفارکتوس ميوکارد بدون صعود قطعه (ST NSTEMI) دارند. آزمايش خون بيمار با انفارکتوس ميوکارد با صعود قطعه STEMI) ST)16 يک حمله قلبي پيشرفته را نشان مي‌دهد (52 ).
4-2-5 حمله قلبي جديدترين برونده سندرم کرونري حاد
حمله قلبي جديترين برون ده آترو اسکلروزيس مي‌باشد. اين امر مي‌تواند در نتيجه يک يا دو تاثير آترواسکلروزيس به وجود آيد:
1- اگر رگ به طور کامل بسته شود منجر به گسترش ايسکمي‌و مرگ عضله قلبي مي‌شود.
2- اگر پلاک تشکيل شده منجر به پارگي رگ شود پلاکت ها به پلاک آترومي‌چسبيده و لخته خون (ترومبوز) شکل مي‌گيرد.
اگر لخته تشکيل شده عبور خون غني از اکسيژن را به قلب متوقف کند حمله قلبي رخ مي‌دهد (52).
2-5 تظاهرات بيماري سندروم کرونري
2-5-1 آنژين پرينزمتال17
آنژين پرينزمتال (نوع سوم آنژين) در نتيجه اسپاسم عروق کرونر به وجود مي‌آيد. اغلب هميشه در حالت استراحت رخ مي‌دهد. حدود دو سوم افراد با اين آنژين آترواسکلروزيس شديد در حداقل يکي از عروق خوني بزرگ دارند. ضربان قلب نامنظم شايع است اما درد ناشي از اين نوع آنژين، فوري با درمان استاندارد برطرف مي‌شود.


پاسخ دهید