3-7-3 کلريد منيزيم(MgCl2)42
3-7-4 بافر واکنش PCR42
3-7-5 آنزيم Taq Polymerase42
3-7-6 آب دوبار تقطير شده استريل42
3-8 راه اندازي واکنش PCR42
3-9 برنامه دمايي PCR43
3-10 الکتروفورز ژل آگارز43
3-10-1مواد لازم الکتروفورز ژل آگاروز2%43
3-10-2 طرز تهيه ژل آگارز 2%43
3-10-3طرز تهيه بافر TBE 1X44
3-10-4طرز تهيه اتيديوم‌برمايد44
3-11 هضم آنزيمي44
3-12 روش تجزيه و تحليل داده ها :45
3-13بررسي تعادل هاردي-واينبرگ46
3-14 آزمون كاي دو )رابطه بين دو متغير كيفي)47
3-15 روش آماري47
3-16 آزمون استقلال کاي اسکوئر47
3-17آزمون نيکويي برازش کاي اسکوئر47
3- 18 انحراف معيار از ميانگين (SE, SEM)48
فصل چهارم: نتايج
4-1 نتايج هضم آنزيمي50
4-2مقايسه ي توزيع فراواني پلي مورفيسم ژن TGFB1 در كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال با كودكان سالم51
4-3نحوه آناليز ژنوتيپ هاي CC،TC و TT52
4-3-1 آناليز ژنوتيپ هاي CC،TC وTT در دو گروه بيماران مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال و گروه كنترل زمانيكه ژنوتايپ CCبه عنوان مرجع (رفرنت ) باشد.52
4-3-2 آناليز ژنوتيپ هاي CC،TC و TT در دو گروه بيماران مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال و گروه كنترل زمانيكه ژنوتايپ TT به عنوان مرجع (رفرنت ) باشد.54
4-4 آناليز آلل هاي T و C در دو گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال و كودكان سالم (گروه كنترل)55
4-5 بررسي تعادل هاردي واينبرگ در گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال57
4-6 بررسي تعادل هاردي واينبرگ در گروه كودكان سالم (كنترل)58
4-7 انحراف معيار از ميانگين59
فصل پنجم: بحث و نتيجه گيري
5-1 پيشنهادات:65
منابع66
خلاصه انگليسي70
عنوان فهرست اشکال شماره صفح
شکل1-1 سيستم درجه بندي مطالعه جهاني ريفلاکس……………………………………………………………………………………………..3
شکل2-1 اتصال يوترووزيکال………………………………………………………………………………………………………………………………………..4
شکل3-1 نمايي از کانال حالب درون ديواره مثانه……………………………………………………………………………………………………….7
شکل4-1 مثال هاي کلينيکي از مطالعه ريفلاکس………………………………………………………………………………………………………9
شکل5-1 VCUG در کودک 4 ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار ……………………………………………………………….12
شکل6-1 نقشه ژن TGF-beta1 انساني……………………………………………………………………………………………………………………23
شکل7-1 تصوير شماتيک نحوه انجام PCR ……………………………………………………………………………………………………………26
شکل8-1 روش هاي آناليز براي مطالعات وابستگي SNP ……………………………………………………………………………………….29
شکل1-3 تصوير مربوط به بررسي نتيجه استخراج DNA روي ژل آگارز………………………………………………………………..40
شکل1-4 قطعه حاصل از تکثير پي سي آر (808 جفت باز)…………………………………………………………………………………..50
شکل2-4 سه ژنوتيپ حاصل از هضم آنزيم……………………………………………………………………………………………………………….50
عنوان فهرست جداول شماره صفحه
جدول1-1 ژنها و مکان هاي ژني بالقوه دخيل در تکامل کليه و يا مثانه …………………………………………………………………..24
جدول 1-3 مربوط به متغيرهاي تحقيق…………………………………………………………………………………………………………………….39
جدول 2-3 پرايمرها اختصاصي…………………………………………………………………………………………………………………………………..41
جدول 3-3 مواد و مقادير لازم براي واکنش هضم آنزيمي يک نمونه………………………………………………………………………..45
جدول 4-3 محاسبه مرحله به مرحله ژنوتيپ هاي مورد انتظار………………………………………………………………………………..46
جدول 1-4 فراواني ژنوتيپ هاي CC،TC و TT…………………………………………………………………………………………………….51
جدول 2-4 فراواني ژنوتايپ هاي CC،TC و TT…………………………………………………………………………………………………53
جدول 3-4 آزمون کاي اسکوئر در دو گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس و كودكان سالم………………………………………….53
جدول 4-4 تخمين ريسک براي هنگامي که cc رفرنت فرض شده………………………………………………………………………….53
جدول5-4 فراواني ژنوتايپ هاي CC،TC و TT …………………………………………………………………………………………………..54
جدول6-4 آزمون کاي اسکوئر ژنوتيپ TT رفرنت در نظر گرفته مي شود………………………………………………………………54
جدول 7-4 تخمين ريسک براي هنگامي که TT رفرنت فرض شده………………………………………………………………………..55
جدول8-4 فراواني آلل هاي T و C…………………………………………………………………………………………………………………………….55
جدول9-4آزمون کاي اسکوئر براي بررسي آلل هاي Tو C……………………………………………………………………………………….56
جدول10-4 تخمين ريسک براي آلل ها TوC………………………………………………………………………………………………………….56
جدول11-4 فراواني ژنوتيپ هاي مشاهده شده و مورد انتظار در گروه كودكان مبتلا به ريفلاكس وزيكويورترال……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….57
جدول12-4 آزمون کاي اسکوئر نيکويي برازش براي بررسي HWE در كودكان مبتلا …………………………………………58
جدول13-4فراواني ژنوتيپ ها ي مشاهده شده و مورد انتظار در گروه كودكان سالم………………………………………………58
جدول14-4 آزمون کاي اسکوئر نيکويي برازش براي بررسي HWE در گروه كودكان سالم………………………………….59
جدول15-4 محاسبه sem داده ها در spss……………………………………………………………………………………………………………..59
جدول 1-5 مقايسه کلي نتايج ژنوتيپ ها و آلل هاي مورد مطالعه…………………………………………………………………………..63
چکيده فارسي
مقدمه و هدف: دسته بندي فاميلي ريفلاکس وزيکويورترال پيشنهاد مي دهد که فاکتورهاي ژنتيکي نقش مهمي در پاتوژنز ريفلاکس وزيکويورترال دارند. TGF-?1 يک پپتيد چند عملکردي است که کنترل رشد و تمايز را در بسياري از انواع سلول ها بر عهده دارد. پلي مورفيسم هاي TGF-?1 با احتمال ابتلا به VUR و UTI مرتبط مي باشند. با توجه به اهميت پلي مورفيسم T509C- ژن TGF-?1 و ارتباط آن با ريفلاکس وزيکويورترال اوليه، در اين مطالعه تلاش کرديم ارتباط اين پلي مورفيسم با بيماري ريفلاکس وزيکويورترال را پيدا کنيم.

روش کار: اين مطالعه شامل 160 نمونه و کنترل بود، ژنوتايپينگ با روش PCR-RFLP انجام گرفت و محصولات PCR توسط آنزيم BSU36I مورد هضم آنزيمي قرار گرفتند و سپس بر روي ژل آگارز 3 درصد بررسي شدند و در نهايت داده ها با استفاده از نرم افزار SPSSv.19 مورد تجزيه تحليل آماري قرار گرفتند.
نتايج: فراواني ژنوتيپ TT در گروه بيماران افزايش قابل توجهي نسبت به گروه کنترل داشت( 30 درصد بيمار در مقابل 5/7 درصد شاهد 0/0 PV?) ،اگر چه فراواني ژنوتيپ CC کاهش قابل توجهي نسبت به گروه کنترل داشت (5/32 درصد بيمار در مقابل 75/58درصد شاهد 001/0 PV?). همچنين، فراواني آلل Tدر گروه بيماران افزايش قابل توجهي نسبت به گروه کنترل داشت( 75/48 درصد بيمار در مقابل37/24 درصد شاهد 00/0 PV? ) و فراواني آللC نيز در گروه بيماران کاهش قابل توجهي را نسبت به گروه کنترل نشان داد ( 25/51درصد بيمار در مقابل 62/75 درصد شاهد 00/0 PV? ) .
نتيجه گيري: يافتههاي اين مطالعه براي اولين بار ارتباط پلي مورفيسم TT509- TGF-?1 با بيماري ريفلاکس وزيکويورترال را در جمعيت ايراني نشان مي دهد. افرادي با ژنوتيپ TT 509- احتمال ابتلاي بيشتري به ريفلاکس وزيکويورترال دارند.
کليد واژه ها:ريفلاکس وزيکويورترال ،PCR-RFLP ، پلي مورفيسم 509- ، ژن TGF-?1
فصل اول:
کليات تحقيق

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

1-1 ريفلاکس وزيکويورترال(VUR)
ريفلاکس وزيکويورترال1 يک جريان برگشتي ادرار از مثانه به طرف حالب2و به سمت کليه در اثر اختلال در اتصال وزيکويورتريک است. عملکرد صحيح اين اتصال معمولا شبيه به يک دريچه يک طرفه است که به جريان ادرار اجازه مي دهد از حالب به طرف مثانه حرکت کند و در حين ادرار کاملا بسته شود تا از جريان برگشتي ادرار به حالب که در اثر فشار حاصل از تخليه ادرار ممکن است رخ دهد جلوگيري کند. عملکرد موثر دريچه به عملکرد هماهنگ چندين عامل وابسته است که شامل طول زير موکوسي حالب، عرض ورودي حالب، عضلات مثلثي و حالب و حرکات دودي هماهنگ حالب است شکل2-1 محل اتصال وزيکويورتريک را نشان مي دهد.VUR به طور معمول در حين تخليه شدن، زماني که فشار درون مثانه افزايش مي يابد تشخيص داده مي شود سيستم مطالعات جهاني ريفلاکس را بر حسب سختي در 5 گروه رتبه بندي کرده است (شکل1-1) که عواملي مثل طول جريان برگشتي، تورم يا آماس و انحناي حالب ها در اين رتبه بندي دخيل بوده اند، درشکل 4-1 نيز مثال هاي کلينيکي از اين درجه بندي را ميتوانيد مشاهده کنيد.
شکل1-1 سيستم درجه بندي مطالعه جهاني ريفلاکس، درجه يک: ادرار تنها به حالب بر مي گردد. درجه دو: ادرار به حالب، لگنچه کليه و کاليس ها بر مي گردد لگنچه سالم به نظر مي رسد و کاليس ها تيز هستند. درجه سه: ادرار به حالب و سيستم جمع آوري بر مي گردد حالب و لگنچه کمي متورم به نظر مي رسند و کاليس ها کمي پهن مي شوند. درجه چهار: ادرار به حالب و سيستم جمع آوري بر مي گردد حالب و لگنچه به طور متوسط متورم شده اند و کاليس ها نسبتا پهن هستند. درجه پنج: ادرار به حالب و سيستم جمع آوري بر مي گردد لگنچه شديدا متورم است حالب پيچ و خم دار به نظر مي رسد و کاليس ها شديدا پهن شده اند]27[
شکل2-1 اتصال يوترووزيکال ]12[.
1-2 شيوع VUR
VUR در کودکان معمول است اما شيوع دقيق آن نامعلوم است چرا که جمعيتي با فراواني بالا تحت VCUG قرار نگرفته است و مطالعات فراواني VUR تنها گروه هاي کوچکي از کودکان را موردآزمايش قرار داده است اغلب مقاله هاي مروري فراواني حدود يک درصد در کودکان را پيشنهاد کرده اند. از دهه 1980 اغلب مطالعات، اطفال تازه متولد شده را با تورم دستگاه کليوي که قبل از تولد با سونوگرافي مشخص مي شوند را مورد آزمايش قرار مي دهند. با توجه به آستانه به کار رفته، معمولا ?4mm ، 2 تا 6/9 درصد از اطفال متولد شده آماس دارند و از اين ها 3تا 19 درصد VUR دارند که با VCUG تشخيص داده شده اند اين بدين معني است که بين006/0تا8/1 درصد از اطفال به دنيا آمده VUR دارند. اگرچه، پيش بيني کردن از روي اين اطلاعات مشکل است چراکه اين تأييد مي کند آماس هميشه با VUR همراه است و اينکه سونوگرافي همه آماس را نشان مي دهد(صد در صد حساسيت دارد) در حاليکه اينطور نيست]3و24[.
يک گروه ديگر ازکودکان مورد مطالعه براي VUR آنهايي هستند که در خانواده هايشان VUR يا ريفلاکس نفروپاتي داشته اند که در اين مطالعات تنوع وسيعي (11تا67 درصد) در فراواني VUR مشاهده شد. شيوع دقيق VUR در کودکان همچنان مبهم باقي مانده است احتمال 1درصد محافظه کارانه است و شيوع 10تا 20 درصد مي تواند محتمل باشد که اين نشان مي دهد VUR به طور وسيعي بدون نشانه است]27[ .
1-3 سبب شناسي VUR
شکلگيري حالب و کليهها در روز سي و پنجم شکل گيري جنين انسان با ظهور جوانه حالب از پايه حفره wollfian بالاي سينوس يوروجنيتال(مثانه اوليه) اغاز مي شود. همانطور که جوانه حالب به طرف مزودرم متانفريک(کليه اوليه) رشد ميکند سيگنالهاي متقابل بين ساختارهاي القا کننده تمايز ايجاد مي شود. مدارکي نشان مي دهند که در حين بلوغ حالبها، مرگ برنامهريزي شده سلول3 در هدايت و جايگيري حالب ها درون مثانه نقش مهمي ايفا مي کند]4[. در خصوص تکامل ناهنجاريهاي پارانشيمي کليه و VUR دو نظريه وجود دارد. اولي پيشنهاد ميکند که VUR از استرس هاي فيزيکي منتج از انسداد و نقص مثانه و اتصال وزيکويورترال ناشي ميشود که اين نظريه با توجه به نتايجي که نشان ميدهد انسداد القا شده در جنين حيوانات ميتواند به ناهنجاري پارانشيمي کليوي منتج شود اما حضور VUR تشخيص داده نشده است بعيد است. تئوري دوم پيشنهاد ميکند که جوانه حالب غيرطبيعي و يا ميانکنشهاي ناقص ميان جوانه حالب و مزانشيم متانفريک به افزايش VUR و ساير ناهنجاريهاي کليوي ميانجامد]27[.
مطالعات بر روي جنين موش نشان ميدهد که جوانهزدن غيرطبيعي حالب در بسياري از موشها که ناهنجاري دستگاه کليوي دارند مشهود است. محققين نشان دادند که جوانهزني نابجا، وقوع VUR را توضيح ميدهد. Mackie and Stephens در سال1975 نشان دادند زماني که جوانه زدن حالب در يک مکان نابهجا رخ دهد روزنه حالب هم نابه جا خواهد بود و منجر به دريچه يوترووزيکال ناقص و در نهايت VUR مي شود]19[. مکانيسم ديگري که براي توضيح وقوع VUR اشاره مي شود سلول هاي اينترستيتال کاجال4 مي باشد اين سلول ها مسئول فعاليتهاي ضربان ساز در حالب هستند سلول هاي کاجال توسط اتصالات شکافي(gap) که به پيام دهي داخل سلولي کمک ميکند به يکديگر متصل مي شوند کاهش در تعداد اين سلول ها به ناهنجاري هاي گوناگوني مربوط مي شود اخيرا يک مطالعه نشان داده که کودکاني با VUR ميتوانند کاهش در تعداد اين سلول ها و همينطور کاهش در اتصالات شکافي را نشان دهند]22و27[. علي رغم اينکه چندين مکانيسم براي توضيح پاتوژنز VUR پيشنهاد ميشود مدارک کمي در انسانها براي تاييد اين نظريهها وجود دارد.
1-4 VUR از منظر کلينيکي
در يک سيستم ادراري نرمال يک دريچه يک طرفه حتي در فشارهاي بالا وجود دارد که در حين تخليه از حرکت ادرار از مثانه به دستگاه ادراري فوقاني جلوگيري ميکند. اين دريچه به علت اتصال حالبي که به صورت اريب از ديواره مثانه به تريگون در درون ديواره5 و سپس کانال زير موکوسي6 مي رسد بوجود مي آيد. اين وضعيت موجب ميشود فشار ادرار درون مثانه بر حالب انتهايي تاثير بگذارد و آن را وادار سازد که بر ماهيچه دتروسور فشار بياورد و در نتيجه حالب انتهايي را هنگامي که مثانه پر و خالي مي شود ببندد. عملکرد مطلوب اين دريچه به طول و زاويه کانال درون ديواره. ضخامت ديواره مثانه وکشيدگي طبيعي عضله و محل دهانه حالب وابسته باشد. در VUR اوليه اين مکانيسم دريچه عمل نمي کند در اين وضعيت حالب به صورت ويژه اي از پهلو قرار ميگيرد و به جاي اينکه در تريگون باز شود در پايه مثانه باز ميشود اين شکل جايگيري موجب ميشود حالب انتهايي کوتاه شود و موقعيت دهانه حالب تغيير کند که منجر به ريفلاکس ميشود(شکل 3-1). اندازه گيريهاي آناتوميکي نشان ميدهد که نسبت طول کانال به ضخامت حالب بايد حداقل 5 به يک باشد تا از ريفلاکس جلوگيري کند هنگامي که کودک رشد ميکند طول کانال زير موکوسي افزايش مييابد که اين خود ميتواند توضيحي براي بهبود خود به خودي VUR باشد. ريفلاکس اوليه يک ناهنجاري مادر زادي است که منشا ژنتيکي دارد و بدون هيچ انسدادي در دستگاه ادراري رخ ميدهد و در کودکان بيشترين عموميت را دارد. ريفلاکس ثانويه زماني رخ ميدهد که يک انسداد در دستگاه ادراري منجر به افزايش فشار ميشود اين فشار به حالب منتقل ميشود و موجب نقص در مکانيسم دريچه يک طرفه ميشود که اين نقص سبب برگشت ادرار از مثانه به سمت دستگاه ادراري فوقاني مي شود اين نقص ميتواند با انسداد هر جايي از سيستم ادراري رخ دهد براي مثال تنگ شدن حالب، حالب هاي دوگانه و انسداد هايي که منجر به عفونت دستگاه ادراري ميشوند]21و10و26[
شکل3-1 نمايي از کانال حالب درون ديواره مثانه شماره ها نشاندهنده بخشي است که حالب به آنجا ختم ميشود 1اگر کانال به اينجا ختم شود ريفلاکس محتمل2ريفلاکس ممکن و3 ريفلاکس غير محتمل]21[
يافتن مجموعههايي از ناهنجاريهاي کليه و تکامل حالب منجر به کاربرد اين واژه، ناهنجاريهاي مادرزادي کليه و دستگاه ادراري، CAKUT7 شد. در CAKUT، VUR معمولترين ناهنجاري در ميان ساير ناهنجاريها مثل سيستم هاي دوگانه، انسداد، ديسپلازي و کليههاي تکي است. ترکيبهاي قابل تغيير اين فنوتيپها در هم نژادها(هم موش و هم انسان) مشاهده ميشود که اين پيشنهاد ميکند که تنوع ژنتيکي مشابهي در کل طيف CAKUT مشاهده ميشود]25[. براي مثال VUR درجه بالا ميتواند در تکامل طبيعي کليه دخالت کند و منجر به ديسپلازي شود. در دوره بعد از تولد اگر VUR با يک عفونت دستگاه ادراري همراه باشد ممکن است منجر به آسيب کليه و اسکار پايدار شود، علي الخصوص زماني که کليهها مستقيماً عفوني شوند. آسيب يا ديسپلازي کليه در اثر VUR ميتواند منجر به بروز عوارضي همچون عفونت راجعه، افزايش فشار خون، اختلال کليه يا در نهايت مرگ کليه و همينطور عوارض در حين بارداري شود. مشاهدات کلينيکي در 30 سال گذشته يک ارتباط ژنتيکي براي VUR پيشنهاد کردهاند. بطوريکه اين بيماري در ميان خويشاوندان درجه يک 30 تا 50 درصد، در ميان دوقلوهاي تک تخمکي 100درصد و در دو تخمکيها 50 درصد ميزان وقوع را نشان مي دهد]8[.
شکل 4-1 مثالهاي کلينيکي از مطالعه ريفلاکس جهاني در سيستم رتبه بندي کودکان مبتلا به ريفلاکس وزيکويورترال. A سمت چپ درجه دو و سمت راست درجه سه b سمت چپ درجه سه و سمت راست درجه چهار c سمت چپ درجه چهار و سمت راست درجه دو d دو سمت درجه پنج ]12[.
1-5 نشانه شناسي VUR
علايم کلينيکي VUR ميتوانند نشاندار يا بدون نشانه باشند. علايم ميتوانند عفونتهاي دستگاه ادراري راجعه با و بدون تب باشند. عفونتهاي دستگاه ادراري راجعه به علت تخليه ناکامل مثانه با بند آمدن ادرار به دليل VUR و متعاقبا خطر کلون سازي باکتريايي و صعود باکتريايي باشند. در کودکان کوچکتر اختلال رشد و عود اوتيت مياني مي تواند پوششي باشد که تشخيص VUR را به تاخير بياندازد. اختلالات دفعي حتي بدون عفونت دستگاه ادراري ميتواند يکي از اولين علايم VUR باشد. خصوصيات بدون علامت شامل يک تاريخچه خانوادگي از VUR و يا يافتههاي سونوگرافي مثل هيدرونفروزيس، هيدرورترمونفروزيس، تغييرات پارانشيمي کليه، ديسپلازي کليه يا هيپوپلازي مي باشد]7[.
1-6 پروگنوزيس VUR
پيامدهاي طولاني مدت VUR مستقيما به درجه اسکار کليوي وابسته است. بيماراني با اسکار کليوي در خطر فشارخون و نقص کليوي مزمن قرار دارند. احتمال فشار خون در بيماراني با اسکار پيشرفته و اسکار دو جانبه بيشتر است. نتايج طولاني مدت و ادامه دار نشان مي دهد که خطر فشار خون در بزرگسالاني با اسکار کليوي تقريبا 20درصد است و اغلب بزرگسالان با فشار خون و يا نقص کليوي مزمن منتج از اسکار کليوي مدارکي از نقص کليه يا فشار هاي خوني بالارفته را در دوره کودکي داشتهاند. اسکار کليوي خطر عوارض در حين حاملگي را افزايش ميدهد با اين حال خطر عوارض جدي به نظر پايين مي رسد مگر اينکه نقص کليوي وجود داشته باشد]12[.
1-7 روش هاي تشخيصيVUR
شيوع VUR در کودکان خردسال بيشتر است به طوري که اين اختلال در کودکان مبتلا به عفونت دستگاه ادراري زير 4 سال تا 25 درصد و در کودکان 12-4 سال 12 درصد مي باشد، اين در حالي است که ميزان آن در بالغين 5 درصد گزارش شده است. بنابراين در صورت شک به وجود VUR انجام اقدامات تشخيصي ضروري است. اين روش ها عبارتند از سونوگرافي، سيستوگرام در حال ادرار، سيستوگرافي تخليهاي رزونانس مغناطيسيMRVCUG و سيستوگرافي راديو نوکلئويد.
1-7-1 سونوگرافي
سونوگرافي اغلب به علت سهولت انجام و بي عارضه بودن به عنوان اولين بررسي پاراكلينيكي براي بيماران توصيه مي گردد و دراين مطالعه آناتومي كليه ها، مثانه و مجاري ادراري به صورت غير مستقيم ارزيابي مي گردند و در اين بررسي هيچ گونه اشعه اي داده نشده و مي توان بارها آن را تكرار نمود. سايز كليه هر بيمار بر اساس سن، قد و وزن هر فرد با نرموگرام آن (با در نظر گرفتن انحراف معيار) مقايسه مي گردد و تمايز اكوژنسيتي كورتكس ومدولاي كليه ها در تشخيص بيماري ها به كار مي رود هيچ كنترانديكاسيوني نداشته و عيب اين روش ديناميك بودن آن و عدم دقت كامل در تفسير مجدد اطلاعات از تصاوير ثبت شده است]1[.
1-7-2 سيستوگرام در حال ادرار(MCUG or VCUG)
تصويربرداري از مثانه و مجاري ادراري در حين ادرار كردن (VCUG) بهترين روش جهت ارزيابي برگشت ادرار (VUR) ميباشد اين روش قادر به بررسي مجاري ادراري تحتاني بطور كامل و مجاري ادراري فوقاني درصورت برگشت ادراري است. در اين روش مثانه از طريق يک ميل جراحي8پر ميشود تصاويري از فاز پر شدن و فاز تخليه شدن گرفته ميشود از معايب اين روش اين است که نميتوان ميزان دوز جذب شده نامساعد را تعيين کرد همچنين در اين روش تنها تصاوير فوري وجود دارد که اين احتمال از دست دادن بعضي ريفلاکسهاي زودگذر بوجود ميآورد شکل 5-1 تصويري از VCUG در يک کودک را نشان ميدهد.VCUG يک روش تهاجمي است از معايب ديگر آن نياز به كاتتريزاسيون و ميزان بالاي اشعه به گنادها (به خصوص در دخترها) مي باشد. علي رغم معايب اين روش مزايايي دارد که امکان رتبهبندي و نشان دادن بعضي تغييرات مورفولوژيکي مثل دريچه حالب9، يورتروسل10 و حالب هاي دوتايي را به ما مي دهد. عدم تشخيص دريچه هاي يورترال پشتي به آسيب کليوي جدي منجر خواهد شد هر بيمار مذکر که تا کنون از اين تشخيص محروم بوده است بهتر است يک سيستوگرافي کنتراست به عنوان بررسي اوليه داشته باشد]8[. VCUG با وجود داشتن مزاياي متعدد تحت تأثير عوامل خاصي قرار ميگيرد که هميشه تمامي شرايط ايدهآل در آن قابل رعايت نيست، از قبيل، اندازه و نوع سوند مورد استفاده، ميزان پرشدن مثانه، ارتفاع ماده حاجب براي ايجاد فشار براي ورود به مثانه، شرايط هيدراتاسيون، گذرابودن ريفلاکس، حجم، درجه حرارت و غلظت ماده حاجب]1[.
شکل 5-1 VCUG در كودك 4 ساله نشان دهده برگشت دو طرفه ادرار
1-7-3سيستوگرافي تخليه اي رزونانس مغناطيسيMRVCUG
MRVCUG يکي ديگر از روشهاي تشخيصيVUR در کودکان است.MR يک روش تشخيصي قوي است که جزئيات آناتوميکي استثنايي را بدون استفاده از اشعه يونيزه به ما ميدهد. پيشرفتهاي تکنولوژيکي اخير مثل تصويربرداري سريعتر، رزولوشن ارتقا يافته، بهبود نسبت سيگنال به نويز و نسل جديد تجهيزات 3بعدي اين روش را جذابتر کرده استMR . يک روش غير تهاجمي و بدون اشعه است که از حالب، مثانه و بخش فوقاني دستگاه ادراري تصوير ميگيردTakazakura . و همکارانش دقت تشخيص اين روش را با VCUG مرسوم تاييد کردند. علي رغم مزيت هايي که اين روش دارد مي توان به برخي معايب اين روش از جمله نياز به مسکنIV يا آنستزيا و cardiopulmonary monitoring، دشواري کودکان براي ادرار در حالت به پشت خوابيده، افزايش جريان حالب به عقب و همچنين هزينه و محدوديت دسترسي به اسکنرهاي MRI اشاره کرد]23[ .
1-7-4 سيستوگرافي راديو نوکلئويدRNC
RNC اجازه ميدهد تا ميزان بالاي 90درصد موفقيت در پيشگويي بيماراني که VUR آن ها به طور خود به خودي درمان ميشود داشت اين پيشگويي بر پايه يک افزايش در حجم مثانه است به طوري که VUR در تست دايمي رخ مي دهد اين روش به عنوان يک مطالعه ابتدايي در تست کودکان مونث با UTI، براي نشان دادن همنژادهايي از بيماراني با VUR و در تعيين کودکي با myelomeningocele و به عنوان تست ترجيحي براي مطالعات بعدي توصيه ميشود.
دوشکل از سيستوگرافي راديونوکلئويد براي تشخيص VUR تشريح شده است مستقيم و غير مستقيم که به آنها اشاره مي شود
1-7-5 سيستوگرافي راديونوکلئويد مستقيم DRC
DRC شامل ميلگذاري11، تخليه ادرار و تزريق 99mtc perthechnetate در نرمال سالين تا زماني که مثانه پر شود،زماني که ادرار کردن به صورت خود به خودي رخ دهد. امکان نشان دادن دفع کليوي و به وجود آوردن يک تشخيص مثبت غلط ريفلاکس به طور فرضيه اي وجود دارد نگراني فرضيه اي مشابهي براي دي اتيلن تري آمين پنتا استيک اسيد وجود دارد از اين رو99mtc سولفور کلوئيد به طور گستردهاي استفاده مي شود. پروسه کامل در يک دوربين گاماي متصل به يک سيستم کامپيوتري انجام مي شود]20[.
از مزيت هاي اين روش حساسيت بالا در شناسايي ريفلاکس کليوي و امکان ترکيب آن با انداره گيري فشار که به دستيابي به يوروديناميک کامل از مثانه منجر مي شود، مثانه در حين پر شدن همچنين در حين ادرار و فاز بعد از ادرار به طور پيوسته نشان داده ميشود و توسط ميلگذاري يک نمونه ادراري براي کشت بدست ميآيد. اکنون بهطور گسترده پذيرفته شده است که DRC دست کم به حساسيت و احتمالا حساسيت بيشتر از سيستوگرافي کنتراست ميباشد. ميزان تشعشع کم براي کودکان در مقايسه با MCUG مرسوم و دوز جذب شده غدد جنسي01/0 تا 02/0 msv است که 50 تا 100 بار کمتر از MCUG مرسوم است. از معايب اين روش اين است که نياز به ميل زدن به مثانه دارد همينطورخطر عفونت توسط ميل وجود دارد، اطلاعات آناتوميکي حالب بدست نميآيد و حضور ميل و تخليه سريع مثانه ديناميک معمولي پر شدن و تخليه ادرار را ايجاد نميکند. عيب ديگر اين روش، خصوصيت تهاجمي12 آن مي باشد]20[.
1-7-6 سيستوگرافي راديونوکلئويد غير مستقيمIRC
در اين روش 2 ساعت پس از تزريق TC99- MAG ويا Tc99- DTPA3 از كودك خواسته ميشود تا در جلوي دوربين فيلم برداري ادرار كند .از اين روش در بررسي فيزيولوژي مثانه در حضور اختلال كار مثانه استفاده ميگردد و يا در تشخيص برگشت ادراري در دختر بچهاي كه كنترل ادرار را دارد]1[. IRC به عنوان بخشي از مطالعه تصويربرداري ديناميک کليه محسوب مي شود. IRC در هر کودک که توانايي کنترل ادرار را دارد توصيه ميشود در اين روش کودک قبل از مطالعه ديناميک همچنين مطالعات بعدي تشويق به نوشيدن ميشود از کودک خواسته مي شود که تا زماني مثانه کاملا پر نشده است ادرار نکند زماني که مثانه به حدي از پري ميرسد که کودک مي تواند تحمل کند يک تصوير قبل از ادرار گرفته مي شود بعد از تخليه کامل مثانه، يک تصوير بعد از ادرار گرفته ميشود. ريفلاکس با وجود فعاليت بيشتر در حالب و لگنچه کليوي در حين ادرار و يا در تصوير قبل از ادرار درست زماني که ادرار شروع ميشود تشخيص داده مي شود. مزيت آشکار IRC اين است که از ميل گذاري اجتناب مي شود، به ما اجازه دستيابي به ريفلاکس کليوي و هم عملکرد مثانه تحت شرايط فيزيولوژيکي را ميدهد اين روش ميتواند تفاوت ميان پسمانده واقعي بعد از ادرار و يک پسمانده غلط به علت يک پر شدن ثانويه از دستگاه فوقاني متورم را نشان دهد. از معايب اين روش ميزان اشعه بيشتر در مقايسه با روش مستقيم است. عملکرد کليوي مناسبي ميبايست براي تغليظ ادرار به نقطهاي که بتواند در بالاي پس زمينه ديده شود وجود داشته باشد روش غير مستقيم نميتواند بيماراني که ريفلاکس در حين فاز پر شدن مثانه را دارند تشخيص دهد. اين در حالي است که Conway و kruglick گزارش کردند که 21 درصد از ريفلاکس ها تنها در فاز پر شدن مشاهده ميشود. عيب ديگر اين روش اين است که هيچ نمونه ادراري براي کشت وجود ندارد. بررسي جزئيات آناتومي محل اتصال حالب به مثانه نيز مقدور نيست ضمن اينکه در اين روش کودک بايد حتما کنترل ادرار داشته باشد]20[.
هنوز يک روش مطلق مرجع براي تشخيص VUR وجود ندارد. لازم به تاکيد است که تنوع بسيار زيادي در کسب نتايج وجود دارد بعضي از نويسندگان از يک طرف 30 تا 50 درصد نتايج منفي (کاذب) با تکنيک مستقيم بدست آوردهاند. از طرف ديگر تقريبا هيچ نتيجه منفي کاذبي در روش مستقيم وجود ندارد در حالي که ميزان منفي غلطهاي سيستوگرام غير مستقيم ميتواند به مقدار 60 درصد برسد. از سوي ديگر بعضي نويسندگان نشان دادند که IRC به حساسيت و اختصاصيتMCUG در تشخيص VUR مي باشد. Piepsz و همکارانش 12 مطالعه منتشر شده در مجلات را مرور کردند و 409 کليه ريفلاکسي با هر دو تکنيک را يافتند که 249 مورد با روش مستقيم و274 مورد با روش غير مستقيم ارزيابي شده بودند بخشي از اين تنوع مي تواند به اين علت باشد که ريفلاکس يک پديده متناوب است اگر چه بسيار محتمل است که نتايج وابسته به روش هايي هستند که بکار گرفته شدهاند به نظر مي رسد تلاشهاي بيشتري براي استانداردسازي اين تکنيک ها و ابداع روش هاي نوين انجام شود]20[.
1-8بهبود خود به خود VUR
بهبود خود به خودي ريفلاکس به عوامل متعددي وابسته است که مهم ترين آنها شدت ريفلاکس، يک يا دو طرفه بودن آن و سن بيماران است. بر اين اساس مطالعات متعددي روي سير بيماري انجام شده است که با نتايج متفاوتي همراه بوده اند. در حال حاضر ميزان بهبودي در ريفلاکسهاي گريد I و II حدود 80 درصد و در گريدهاي بالاتر درصورت متسع نبودن سيستم جمع کننده حدود40 درصد تخمين زده مي شود. سن ميانگين بر طرف شدن VUR حدود 6 سالگي است با اين وجود ارقام مذکور در مطالعات نقاط مختلف دنيا متفاوت بودهاند به عنوان مثال در مطالعه بين المللي ريفلاکس (IRS) در شاخه اروپا ارقام متفاوتي در مورد بهبودي ريفلاکس يک طرفه و دو طرفه گريد III و IV بدست آمد.
در مطالعه skoog و همکارانش ميزان بهبودي خود به خودي ريفلاکس در اطفال زير 1 سال به طور معني داري بالاتر بود که يافته فوق در شاخه اروپاي IRS نيز براي پسران (و نه دختران) تأييد شد در مطالعه دکتر Garin و همکاران بهبودي خود به خودي ريفلاکس بعد از يکسال پيگيري براي گريدهاي I و II و III به ترتيب 5/37 درصد و 5/ 12 درصد و 3/10درصد بوده است]10و2 [.
1-9 درمان ريفلاکس وزيکويورترال
1-9-1 پيشگيري آنتي بيوتيکي
علت اصلي براي پيشگيري آنتي بيوتيکي جلوگيري از UTI است. از اين رو در به حداقل رساندن خطر پيلونفريت و آسيب کليوي هم موثر است. اين درمان تا زماني ادامه مي يابد که VUR به صورت خود به خودي درمان شود که اغلب چند سالي به طول مي انجامد. به علت وابستگي به درمان خود به خودي، پيشگيري آنتي بيوتيکي به عنوان مناسبترين روش براي بيماراني با VUR درجه پايين مورد توجه قرار مي گيرد. معمولترين آنتيبيوتيکهاي مورد استفاده در درمان VUR، تريمتوپريم_سولفا متوکسازول13،TMp-smx ، تري متو پريم به تنهايي و نيتروفورانتوئين14 مي باشند.
بيماران و والدين آن ها اغلب ديدگاه مثبتي نسبت به پيشگيري آنتي بيوتيکي دارند زيرا ساير انتخابهاي درماني شامل روندهاي تهاجمي مي باشد . اما افزايش ميزان مقاومت آنتي بيوتيکي يک مشکل اصلي اين روش براي درمان VURاست. مقاومت به TMP-SMX در بيش از 30درصد بيماران گزارش شده است و يک افزايش 23 برابري در خطر مقاومت TMP-SMX در ميان کودکان دريافت کننده آنتي بيوتيک گزارش شده است. پيش گيري آنتي بيوتيکي طولاني مدت احتمال خطر مقاومت را افزايش ميدهد، زيرا مقدار ناکافي باکتري ها در معرض سطوح کاهش يافته از دارو قرار ميگيرد و موجب انتخاب سويههاي مقاوم ميشود.
يک بررسي نمونه هاي ادراري از کودکاني که به علت VUR انتي بيوتيک مصرف کردهاند نشان داد تقريباً يک سوم از نمونهها غلظتهايي از TMP-SMX را دارند که کمتر از مقدار مناسب درماني است. تعداد انتخاب هاي درماني کمي براي عفونت هايي که شامل باکتري مقاوم به آنتي بيوتيک هاي چند گانه هستند وجود دارد و گسترش سويه هاي مقاوم مي تواند بر روي يک جامعه اثر بگذارد و همچنين کمک کردن به تکامل مقاومت باکتريايي، پيروي نامناسب از ميزان معين مصرف دارو بيماران را به عفونت هاي سرتاسري آسيب پذير مي کند.
مطالعات اخير نشان ميدهد که پيشگيري آنتي بيوتيکي موثر نيست و فقدان اثر پيشگيري آنتي بيوتيکي با توجه به وقوع UTI به طور مشابهي در کودکاني با و بدون VURنشان داده شد با توجه به نتايجي که از مطالعات مختلف بدست امده پيشگيري آنتي بيوتيکي طولاني مدت نمي تواند به عنوان يک انتخاب مناسب براي اداره کردن کودکاني با VURمناسب باشد]16[ .
1-9-2 جراحي باز
جراحي باز شامل ايمپلنت مجدد حالب به منظور افزايش طول داخلي در اتصال يوترووزيکال مي شود اين يک روش استاندارد طلايي براي درمان VUR درجه بالا در 50 سال گذشته مي باشد. ميزان درمان، با توجه به مرحله وسختي ريفلاکس عموما بالا است. ميزان درمان در يک مرحله جراحي براي ريفلاکس درجه يک تا چهار 95-99 درصد است در حالي که براي ريفلاکس درجه پنج ميزان درمان تقريبا 80 درصد مي باشد.
در مقايسه با سايرانتخاب هاي درماني VUR ، جراحي باز يکي از روش هاي تهاجمي است که براي بيماران آسيب زا است و به ماندن در بيمارستان نياز دارد و همينطور شامل درد هاي بعد از جراحي ميشود که معمول است، هر چنددر سال هاي اخير بهبود در تکنيک هاي جراحي همينطور کاهش درد بعد از جراحي تا حدي حاصل شده است.
عوارضي که پس از جراحي باز و انسداد حالب رخ مي دهد يکي از مشکلات اصلي بالقوه است که تقريبا در 2درصد از بيماراني که معمولا نيازمند جراحي دوباره هستند تاثير مي گذارد. ساير عوارض مي تواند شامل خونريزي بعد از جراحي و اختلال مثانه اي باشد. روي هم رفته ميزان عوارض پس از جراحي با توجه به تکنيک هاي جراحي متنوع است بعلاوه اينکه هزينه هاي جراحي باز نسبتاً بالاست که اصولا به علت نياز به خدمات بيمارستاني مي باشد]16[.
1-9-3 تزريق آندوسکوپي
درمان آندوسکوپي15 شامل تزريق زيرموکوسي يک ماده به درون ديواره مثانه زير روزنه حالب، يا درون کانال حالب به منظور تقويت کردن بافت مي باشد اين يک فرايند تهاجمي حداقلي است که داراي شانس بالاي درماني است. انتخاب ماده قابل تزريق، کليدي براي موفقيت درمان آندوسکوپي است.
براي اطمينان يافتن از ايمني و سودمندي طولاني مدت، ماده قابل تزريق ايده آل بايد زيست سازگار باشد. بالاترين خطر اسکار کليوي جديد در ميان کودکان و بچه هايي زير 5 سال است. از اين روbolus بکار بردن يک ماده قابل تزريق که حداقل براي 5 سال پايداري داشته باشد را ايجاد کرد. ژلNASHA/DX ( ميکروسفرهاي دکسترانومر در يک پايدار کننده هيالورونيک اسيد بر پايه ژلي از منشا غير حيواني) به طور ويژه براي درمان آندوسکوپي اختصاص يافت.
از مزاياي اين ژل زيست سازگاري همينطور نداشتن پتانسيل جابه جايي از مکان تزريق مي باشد هردو جز از ژل NASHA-SMX پلي ساکاريد هايي هستند که قابليت تجزيه پذيري زيستي دارند که به ما اين اطمينان را ميدهد که اين ماده به طور دائم نميتواند در بدن تجمع يابد. اطلاعات کلينيکي طولاني مدت نشان ميدهد که ژل NASHA-SMX براي يک دوره 7تا12 ساله موثر باقي مي ماند. امروزه ژل NASHA-SMX ماده تزريق غالب براي درمان آندوسکوپي VUR مي باشد]16[.
1-10 VURفاميلي


دیدگاهتان را بنویسید