علائم شامل لنفادنوپاتي جنراليزه،اسپلنومگالي(البته نه به شدت CML)،هپاتومگالي،آنمي و ترومبوسيتوپني است.احتمال وجود خستگي،مقاومت کم به عفونت،کاهش وزن،تب و تعريق شبانه هم وجود دارد.در بعضي موارد CLL(نه همه) همراه با آنمي هموليتيک خود ايمني مي باشد.(3)
1-5 تشخيص آزمايشگاهي:
لوسمي از طريق CBCهاي مکرر و آزمايش مغز استخوان (Bone Marrow Aspiration) و بيوپسي از مغز استخوان (Bone Marrow biopsy)همراه با معاينه باليني و مشاهده ي علائم صورت مي گيرد.
در اغلب موارد، تعداد مشخصي از گرانولوسيت هاي نابالغ يا پيش سازهاي لنفوسيت يا حتي سلول هاي بنيادي در خون محيطي يافت مي شوند که سبب آنمي مشخص و ترومبوسيتوپني مي گردند اما معاينات ميکروسکوپي مغز استخوان تشخيص را قطعي مي کند. (2)
1-6 علائم و نشانه هاي باليني لوسمي : (2و1)
بسياري از اين علائم به کاهش واضح در تعداد طبيعي RBCها (گلبولهاي قرمز خون)و WBC(گلبولهاي سفيد خون)ها مربوط بوده که علامتي از اشغال محل سلول هاي بنيادي هماتوپويتيک به وسيله ي پروليفراسيون سلول هاي بدخيم است.
1- کاهش RBCها :در اين بيماران کاهش گلبولهاي قرمز خون منجر به کاهش ظرفيت انتقال اکسيژن شده که به تبع آن بيمار از خستگي شديد و ديس پنه ناشي از فعاليت خفيف شکايت دارد.
2- کاهش پلاکت ها (ترومبوسيتوپني): کاهش پلاکت ها مي تواند به علت پر شدن فضاي مگاکاريوسيتي مغز استخوان ايجاد شده و منجر به خونريزي، کوفتگي و کبودي، هموراژي هاي پتشيال نواحي خلف کام نرم و سخت، خونريزي لثه اي خودبخود (خصوصا در پلاکت ها زير 10000)، اپيستاکسي (خون دماغ) افزايش خونريزي قاعدگي و … شود.
3- ارتشاح سلول هاي لوسميک به ساير ارگانها : ارتشاح سلول هاي لوسميک سبب اسپلنومگالي (بزرگي طحال)، هپاتومگالي (بزرگي کبد)ولنفادنوپاتي (بيماري غدد لنفاوي) خواهد شد.
4- ايجاد زخم در مخاط دهان : تظاهرات اوليه دهاني اين بيماران که تحت درمان مي باشند شامل رنگ پريدگي مخاط ثانويه به آنمي،درد دنداني و زخمي شدن کام،خونريزي لثه،ژينژيويت،پتشي و اکيموز کام سخت و نرم،زبان و لوزه است. موکوزيت ناشي از شيمي درماني و عفونتهاي مربوط به آن از جمله زخمهاي ناشي از هرپس سيمپلکس و کانديداي دهاني مشکلات شايعي هستند که در حفره ي دهان مبتلايان به لوسمي ديده مي شوند.زخم دهاني اغلب به دليل اختلال در توانايي ميزبان در مبارزه عليه فلور ميکروبي طبيعي ايجاد مي شود.شيمي درماني و راديوتراپي مي تواند منجر به استوماتيت(التهاب مخاط دهان)،قرمزي و تورم دهان و گلو و گاه نيز منجر به موکوزيت يا زخمهاي دهاني شود. معمولا مخاط لثه شديدترين محل التهاب است که به علت وجود تعداد زياد باکتري که به طور طبيعي در اطراف دندان ها ساکنند، ايجاد مي شوند. موکوزيت دهاني به شکل اريتم شروع مي شود و سپس به سمت زخم پيشرفت مي کند.اغلب طي 7-10 روز از شروع شيمي درماني آغاز مي شود و معمولا طي 2 هفته پس از قطع داروي سيتوتوکسيک از بين مي رود.
موکوزيت در بيش از 98% از بيماراني که به علت بدخيمي هاي خوني تحت پيوند مغز استخوان قرار مي گيرند،رخ مي دهد و به طور بارزي با ناتواني و مرگ و مير مرتبط است.
ضايعات مخاطي مي تواند منجر به دردهاي ناتوان کننده،ضعف در عملکرد دهان،سختي در فعاليت روزمره مثل صحبت کردن و غذا خوردن و گسسته شدن سد مخاط دهان شود که در پيشگيري از عفونتهاي سيستميک باکتريايي،ويروسي و قارچي در بيماران با نوتروپني مهم است.(2)
هيچ درماني نمي تواند به طور پيش بيني شده اي از موکوزيت پيشگيري يا آن را درمان کند و کنترل به طور اوليه علامتي است.(2)
از جمله داروهاي شيمي درماني که مي توانند منجر به ايجاد زخم شوند عبارتند از : داروهاي ضد تومور و يا آنتي بيوتيک ها مثل Doxorubicin يا Vincristine ياTaxoid ها مثل Docetaxelو داروهاي ضد متابوليت مثل 5-FU و Methotrexate. در اين شرايط باکتريها و قارچهاي نرمال دهان مي توانند سبب تشديد اين وضعيت شوند. (4)
5- کانديدوزيس دهاني : کانديدوزيس اغلب در اين بيماران ايجاد مي شود و مخاط دهان را به طور منتشر درگير مي نمايد.
6- عفونت هاي هرپتيک : عفونتهاي هرپتيک شايع ترين ضايعات دهاني اند و ممکن است هر ناحيه اي از مخاط دهان را درگير کنند.
7- ضايعات برجسته :گاه سلول هاي لوسميک به بافت هاي نرم دهاني انفيلتره شده و ايجاد تورم هاي غير حساس و منتشر مي کند که ممکن است اولسره شده يا بدون اولسراسيون باقي بماند. اين ضايعات اغلب با لوسمي هاي ميلوسيتيک ايجاد شده و ممکن است موجب افزايش حجم لثه اي منتشر و ضايعات برجسته شبه توموري گردد.نام اين ضايعات برجسته ناشي از ارتشاح سلولهاي لوسميک کلروما مي باشد.
8- عفونت سيستميک:به دليل کاهش گلبولهاي سفيد خون فانکشنال،عفونتهاي باکتريال مي توانند سبب مرگ در اين بيماران شوند.
9- تب: از اولين علائم بيماري است و به علت عفونت هاي ريوي راجعه، مجاري ادراري، پوست، دهان، رکتوم و مجاري فوقاني تنفسي ايجاد مي شود.
10- آسيب به اعصاب :سلول هاي لوسميک ممکن است به دستگاه عصبي مرکزي يا محيطي نفوذ کنند و منجر به فلج اعصاب مغزي، پاراستزي، بي حسي و پارالزي شوند. گاه انتشارات لوسميک به علت درگيري اعصاب کرانيال 5 و 7 باعث ايجاد علائم و نشانه هاي دهاني مي شود.
1-7 لنفوما
لنفوما، گروهي از تومورهاي توپر (solid) بدخيم هستند که سلول هاي دستگاه ايمني يا لنفورتيکولار مثل لنفوسيتهاي B، لنفوسيتهاي T و منوسيت ها را درگير مي کند. علت لنفوم نامشخص است ولي عوامل خطر شناخته شده عبارتند از : نقص ايمني، عفونت هاي ويروسي و مواد شيميايي.(2)
لنفوما به دو دسته ي بزرگ طبقه بندي مي شود : بيماري هوچکين (HD) و لنفوماي غير هوچکين (NHL).
1-8 لنفوم هوچکين:
نوعي ازلنفومها است. لنفوم نوعي سرطان سيستم لنفاوي است که منشا سلولهاي سرطاني از گلبولهاي سفيد خون و از گروه لنفوسيتها هستند.گرچه بيماري هوچکين ممکن است در تمامي سنين ديده شود، شايع‌ترين سن شيوع آن بين ?? تا ?? سالگي و بعد از ?? سالگي است و در مردان شايعتر است.
ويژگي معروف لنفوم هوچکين وجود نوعي لنفوسيت غير عادي متمايز به نام سلول ريد اشتنبرگ (Reed – Sternberg )است. سلول ريداشتنبرگ لنفوسيتهايي بزرگ و چند هسته اي اغلب با منشا لنفوسيت نوع B هستند. احتمالا عفونت با ويروس EBV (اپشتين بار ويروس)در ايجاد اين بيماري نقش دارد.
برحسب ويژگي سلولهاي سرطاني لنفوم هوچکين به چهار زيرگروه تقسيم ميشود.(سلولهاي سرطاني شکل متفاوتي دارند و گاه مارکرهاي لنفوسيتهاي نوع B يا T را بروز مي دهند.)از انواع لنفوم هوچکين ها نوع Nodular sclerosis شايعترين فرم اين بيماري است.( 3)
1-9 لنفوم غير هوچکين(NHL) :شايعترين سرطان سيستم لنفاوي است.از اوائل 1970،شيوع اين نوع سرطان دو برابر شده و بيش از 65000 مورد جديد از اين نوع لنفوم سالانه در ايالات متحده تشخيص داده مي شود.
NHL يک بيماري منفرد نيست بلکه مجموعه اي از چندين سرطان با ويژگيهاي مرتبط و نزديک به هم است.سازمان جهاني بهداشت(World Health Organization=WHO) حدود 61 نوع از NHL را تاکنون معرفي کرده است.اگر چه اين 61 نوع شباهتهايي با هم دارند ولي از لحاظ نماي ميکروسکوپي،ويژگيهاي مولکولي،الگوهاي رشد،تاثير روي بدن و نوع درمان با هم متفاوتند.NHL به دو گروه اصلي B-cell و T-cell تقسيم بندي مي شوند.
نوع B-cell از لنفوسيتهاي B غير طبيعي تشکيل شده و حدود 85% از همه ي NHLها را در بر مي گيرد.
نوع T-cell از لنفوسيتهاي T غير طبيعي تشکيل شده و حدود 15% از همه ي NHLها را در بر مي گيرد.
اين بيماري معمولا در گره هاي لنفاوي آغاز مي شود و تمايل دارد به صورت توده هاي توپر و سفتي رشد کند اما معمولا در حفره دهان، به صورت يک بيماري خارج ندولي تشخيص داده مي شود.ضايعات بافت نرم به صورت تورمهاي منتشر و غير حساس ظاهر مي شوند که به طور شايع،وستيبول باکال،خلف کام سخت يا لثه را درگير مي کنند.چنين تورمهايي مشخصا قوام اسفنجي دارند.(1)
1-9-1 علائم لنفوم : شايع ترين علامت عبارتست از بزرگ شدن بدون درد گره هاي لنفاوي در بيماري که علائم ديگري ندارد .گره هاي لنفاوي گردني اولين مکانهاي درگيري در بيش از 50% موارد هستند.
درگيري زودرس گره هاي زير بغل، کشاله ي ران و ميان سينه اي هم شايع است که مورد آخر سبب اختلال در بلع نيز مي شود. ساير علائم نيز عبارتند از تب، کاهش وزن، خارش يا عرق شبانه،شکايت از کوچک شدن دنچر،دندان درد کاذب،پارستزي خصوصا در فک پايين.(1)
1-10 درمان بدخيمي هاي هماتولوژيک:
بدخيمي هاي هماتولوژيک هر ساله 8% از کل بدخيمي هاي جديد را شامل مي شود(5،2).درمان اصلي بدخيمي هاي هماتولوژيک،شيمي درماني با دوز بالا مي باشد. اين بيماران معمولاً به علت خود بيماري يا به صورت ثانويه به دنبال درمان هايي که براي کنترل آنها به کارمي رود دچار سرکوب ايمني مي شوند (6) بنابراين،اين افراد مستعد ابتلا به عفونت هاي جدي هستند و غالباً به علت ترومبوسايتوپني دچار خونريزي مي شوند .
يکي از مهمترين و شايعترين عوارض مربوط به شيمي درماني با دوز بالا، ضايعات دهاني آن مي باشد(5و2)به خصوص عفونتهاي دهاني که جزو مشکل سازترين وضعيت ها بوده و شايعترين آن عفونت انساج لثه(عفونت پريودنتال)و عفونتهاي قارچي مخاط دهان و موکوزيت است که گاهي اوقات عامل مرگ ناگهاني در اينگونه بيماران به شمار مي رود.(6)ازسويي ديگر اين ضايعات منجر به کاهش شديد کيفيت زندگي ناشي از درد،خونريزي و ناتواني در خوردن مواد غذايي خواهد شد.از جمله ضايعات دهاني در طي شيمي درماني و راديوتراپي ميزان شيوع آن عبارتند از:(7)
1-:(Bisphosphonate osteonecrosis)BON
BONعبارتست از ايجاد استخوان نکروتيک در هر نقطه اي از دهان، که متعاقب استفاده از داروي بيس فسفونات در بيماري بدون هيچگونه سابقه اي از راديوتراپي سر و گردن رخ مي دهد.استفاده از بيس فسفونات در بيماران مبتلا به ديسکرازيهاي خوني به دلايل:الف-درمان هيپرکلسمي* مقاوم به درمان و ب- درمان دردهاي استخواني به دليل متاستاز صورت مي گيرد.شيوع متوسط آن با توجه به تمام مطالعات،1/6% و در مطالعات همراه با فالوآپ،3/13%گزارش شده است.
*هيپر کلسمي در بيماران مبتلا به ديسکرازيهاي خوني مي تواند به دليل متاستازهاي استخواني يا به دنبال ترشح موادي مشابه هورمون پاراتورمون از بافتهاي نئوپلازيک(سندروم پارا نئوپلاستيک) رخ دهد.
2-Dysgeusia(اختلال چشايي):

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

اختلال چشايي يعني از بين رفتن حس چشايي و يا احساس غير طبيعي يا ناخوشايند که گاه متعاقب شيمي درماني به وقوع مي پيوندد. شيوع اين اختلال در شيمي درماني به تنهايي 3/56%، در راديوتراپي به تنهايي 5/66% و در راديوتراپي و شيمي درماني تواما 76% گزارش شده است.
3-عفونتهاي ويروسي دهان:
اين عفونتها به صورت بروز علائم عفونت ويروسي در دهان يا اطراف دهان تعريف مي شوند که بيشتر با HSVو بندرت با CMV ،VZVو EBV مرتبط ميباشند. شيوع هرپس دهاني و عفونتهاي اطراف دهان در بيماران تحت شيمي درماني در مطالعات گوناگون از 8/33% تا 8/49% متغير بوده است ، در بيماران تحت راديوتراپي به تنهايي 0% و در بيماران تحت راديوتراپي و شيمي درماني تواما 43% گزارش شده است.
4-بيماريهاي دنداني: بيماريهاي دنداني شامل پوسيدگيهاي دنداني،بيماريهاي لثه اي،عفونتهاي دنداني(آبسه) ناشي از پالپ نکروتيک و يا بيماريهاي بافت احاطه کننده دندان مي تواند در طول دوره ي شيمي درماني ايجاد شده که شيوع پوسيدگي دنداني در بيماران تحت شيمي درماني به تنهايي 3/37%
، در بيماران تحت راديوتراپي 24% و در بيماران تحت شيمي درماني و راديوتراپي 8/6% گزارش شده است.
5 -استئوراديونکروزيس: استئوراديونکروزيس عارضه ايست که در بيماري با سابقه قبلي راديو تراپي سر و گردن ايجاد شده و منجر به اکسپوز غير قابل ترميم استخوان منديبل يا ماگزيلا(حداقل به مدت 6 ماه) ميشود.متوسط شيوع آن در درمان توام راديوتراپي وشيمي درماني 8/6% بيان شده است.
6-تريسموس:
تريسموس به معني انقباض تونيک در عضلات ماضغه بوده که منجر به محدوديت در باز کردن دهان مي شود شيوع تريسموس در راديوتراپي 4/25% و در راديوتراپي و شيمي درماني تواما 7/30% گزارش شده است.
7-درد دهاني:
درد دهان مي تواند در اثر خود بدخيمي يا متعاقب درمانهاي انجام شده در اين بيماران ايجاد شود که شيوع اين دردها در طي انجام درمانها 81% گزارش شده است.
8-کم کاري غدد بزاقي و زروستوميا:
به کاهش ترشح بزاق توسط غدد بزاقي به ميزان کمتر از 0.1 ميلي ليتردر دقيقه به صورت غير تحريکي و کمتر از 0.5ميلي ليتر به صورت تحريکي گفته مي شود و شيوع آن در راديوتراپي از 81% در طي درمان تا 91%،دو سال پس از درمان گزارش شده است.(7)
9- عفونتهاي قارچي دهان:
عفونت هاي قارچي شايع ترين عفونت در افراد تحت شيمي درماني بوده، اکثرا درد شديدي به دنبال داشته و بايد سريعا درمان شده تا از انتشار سيستميک آن جلوگيري شود زيرا در اين صورت، تشخيص و درمان آن بسيار مشکل خواهد شد. (13) در بين عفونتهاي قارچي،شايعترين نوع،کانديدوزيس بوده که اغلب به صورت پوششي سفيد رنگ در اطراف دندانها قرار گرفته و يا به صورت قرمزي لثه ها و زبان بروز مي کند. مخاط زير اين پوشش سفيدرنگ به شدت زخمي است. اگر پلاکت فرد زير 50,000 باشد اين پوشش نبايد کنار زده شود زيرا سبب شروع خونريري خواهد شد. (13)
نوع اريتروماتوز که يکي از انواع شايع کانديدوزيس در اين بيماران است، اغلب با احساس سوزش دهان مرتبط است.درگيري سطح پشتي زبان سبب از دست رفتن وسيع پاپي هاي فيليفرم و در نتيجه ايجاد ظاهري قرمز رنگ و به دنبال آن ناراحتي بيمار و تغييرات چشايي خواهد شد.
علاوه بر آن بيماران سرطاني که به دليل درمانهاي مربوطه،مبتلا به نقص سيستم ايمني هستند، ريسک بسيار بالايي در انتشار کانديداي دهاني به نواحي اوروفارنژيال و متعاقب آن سيستم گردش خون سيستميک دارند.احتمال انتشار سيستميک(فانژمي) نيز از طريق ضايعات مرتبط با موکوزيت (ناشي از شيمي درماني) وجود داشته که مي تواند کشنده باشد.(8) اين عفونت ها زندگي را خصوصا براي بيماران تحت شيمي درماني مشکل خواهند کرد و از آنجايي که دهان به طور طبيعي منبع باکتري و قارچ ها محسوب مي شود، تميز نگه داشتن و حفظ سلامتي آن تنها راه موثر و ممکن در پيشگيري از اين عفونت هاست. (4)
تاکنون هيچگونه مطالعه اي در خصوص بررسي کيفيت زندگي يا هزينه درمان مرتبط با عفونتهاي قارچي طي درمان سرطان وجود نداشته است.
10-موکوزيت : موکوزيت يا التهاب مخاط دهان يکي از شايع ترين عارضه هاي شيمي درماني با دوز بالا و يا راديوتراپي در بيماران مبتلا به سرطان است و در بيش از 98% از بيماراني که به علت بدخيمي هاي خوني تحت پيوند مغز استخوان قرار مي گيرند رخ مي دهد(2) که منجر به قرمزي و زخم شدن مخاط شده، بسيار دردناک است و اثرات سوء زيادي را بر نوع تغذيه، ادامه درمان و کيفيت زندگي فرد مبتلا خواهد گذاشت. (9 و10)
1-11 کنترل کلينيکي موکوزيت :
1- کنترل درد : کنترل درد با استفاده از دهانشويه هاي سالين و يا حاوي بي حس کننده هاي موضعي مثل ليدوکائين ويسکوز 2% و يا ice chips و … انجام مي گيرد.
2- حمايتهاي تغذيه اي : اين حمايتها به معني استفاده از رژيم غذايي نرم يا مايع به جاي رژيم نرمال غذايي مي باشد.
3- حذف ميکروارگانيسم هاي مضر از حفره دهان با داروهاي موضعي : اثبات گرديده که کلونيزاسيون ميکروبيال موجود در ضايعات موکوزيت در افزايش شدت موکوزيت موثر است و شستشوي آنها سبب کاهش شدت التهاب خواهد شد که به طور معمول قرص هاي مکيدني مرکب از polymyxin E، tobramycin و آمفوتريسين B استفاده مي شود.
4- حفظ بهداشت حفره دهان : با رعايت بهداشت حفره دهان مي توان کاهش چشمگيري در شدت موکوزيت دهاني را مشاهده نمود. (9و10) حتي بيان شده که بهداشت حفره دهان در کاهش توکسيسيته راديوتراپي نيز بسيار موثر است. به طور کلي بهداشت، از سويي سبب کاهش عفونت حفره دهان توسط پاتوژن هاي فرصت طلب شده و از سويي ديگر ريسک ايجاد سپسيس سيستميک را از طريق دهان و يا پاتوژن هاي فرصت طلب به شدت کاهش خواهد داد. (9) در مطالعه اي که بر روي مبتلايان به لوسمي حاد انجام گرفت،بيماران به طور تصادفي برخي تحت پروتکل دقيق مراقبتهاي دنداني قرار گرفتند و برخي نيز تحت اين پروتکل نبودند.از اين گروه افرادي که در گروه بهداشت دنداني دقيق بودند،مشکلات دهاني با شدت و درد کمتري را نسبت به گروهي که از مراقبت بهداشتي کمتري برخوردار بودند نشان داد.(2) در يک مطالعه ي آينده نگر کنترل شده طي 13 ماه روي 96 کودک و نوجوان 1 تا 16 ساله که تحت درمان ضد سرطان براي ALL بودند،عده اي از بيماران که پروتکل پيشگيري روزانه را که عبارت بود از : الف- محدود کردن پلاک باکتريايي. ب-استفاده از دهانشويه با يک محلول غير الکلي کلر هگزيدين 12/0% و ج-استفاده موضعي از بتادين و به دنبال آن غرغره و بلع نيستاتين500000 واحد،دريافت کرده بودند در مقايسه با گروه شاهد پيشرفت چشمگيري در بهداشت دهان داشتند و همچنين کاهش قابل ملاحظه در موکوزيت درجه دو و کانديدوزيس دهاني نشان دادند.(2) ساير روشها همانند تسکين خشکي دهان، مداخلات درماني و عوامل ضد التهابي نيز در درمان موکوزيت استفاده مي شود.
در برخي مطالعات بيان شده که بيماران تحت شيمي درماني و يا پيوند سلول هاي خوني که به موکوزيت مبتلا مي شوند 3 برابر بيشتر در خطر ايجاد باکتريمي قرار دارند و اين به طور عمده ناشي از افزايش طول دوره ي درمان و بستري در بيمارستان است و بنابراين حفظ بهداشت حفره دهان که در کاهش موکوزيت و باکتريمي ناشي از آن موثراست، کاملا ضروري مي باشد. (10و11و12)
1-12 لزوم مراقبتهاي پريودنتال قبل از شروع فازهاي درماني و در طي دوره درمان:
درمطالعات گوناگون همواره بر لزوم انجام معاينات و درمانهاي پريودنتال در اين بيماران قبل از انجام فازهاي درماني تأکيد شده است و به طور قطع اين معاينات و مراقبت هاي دهاني بايد در طي درمان جهت جلوگيري از تظاهرات دهاني و سيستميک شديد در اين بيماران ادامه يابد(14) اگرچه بعضي معتقدند که انجام عمل پروبينگ و اعمال پريودنتال و مراقبت هاي بهداشتي باعث افزايش ريسک باکتريمي و تب در اين بيماران مي شود اما امروزه اغلب مطالعات بر اين مطلب دلالت دارد که در اکثر بيماران انجام اعمال دندانپزشکي قبل از شروع شيمي درماني و در طي درمان باعث افزايش ريسک باکتريمي نخواهد شد بنابراين انجام معاينات پريودنتال، جرم گيري ملايم، پاليشينگ دندانها و مراقبت و حفظ بهداشت دهان در منزل به اين افراد توصيه مي گردد. (5و15) به شرط آنکه شرايط سيستميک بيمار اجازه ي اين کار را به ما بدهد.
اما در بسياري از بيماران به دليل ترومبوسيتوپني و لکوپني شديد که بيمار را مستعد خونريزي و باکتريمي مي کند ، رعايت بهداشت از طريق مسواک يا هر وسيله ي مکانيکي که احتمال صدمه ي ناچيز به انساج نرم را دارد،مقدور نمي باشد لذا به اين بيماران توصيه مي شود که در فازهاي شديد لکوپني و ترومبوسيتوپني، دندانها با مسواک نرمي که در آب داغ خيسانده شده تميز کنند(5و15)واگر ترومبوسيتوپني و لکوپني شديد باشد فقط با يک گاز استريل مرطوب به تميز کردن سطح دندانها بسنده نمايندکه مسلماً نمي تواند به اندازه ي مسواک زدن بهداشت دهاني ايده آلي براي بيماران برقرار نمايد در نتيجه يافتن راهکارهاي جديدي که با حداقل تروما بتواند بهداشت را در اين افراد بهبود بخشد بسيار مفيد خواهد بود.
در اين تحقيق قصد داريم اثر شستشوي دندانها با آبفشان فوق لثه اي را بر بهبود شاخص بهداشت دهان بررسي نماييم.علت استفاده از آبفشان فوق لثه اي(Supragingival Oral Irrigator) اينست که آبفشانهاي زير لثه اي ممکن است منجر به باکتريمي شوند که در بيماران مورد مطالعه بسيار خطرناک مي باشند.
در ادامه به ارائه ي توضيحاتي راجع به آبفشانها مي پردازيم.
Irrigation(شستشو با آبفشان)
تعريف : استفاده از مايع تحت فشار با استفاده از وسايل مخصوص
تعريف oral irrigator (oral waterjet) : Oral irrigatorيا آبفشان دهاني، وسيله اي است که جهت شستشوي دندان ها، لثه ها و نواحي زير لثه اي با استفاده از جريان با فشار آب يا محلول هاي ديگر به کار مي رود. در سال 1962 دکتر جرالد موير (Gerald Moyerدندانپزشک) و جان متينگلي (John Mattingly مهندس هيدروليک) اولين آبفشان دهاني را با عنوان octopus ابداع نمودند و سپس اولين آبفشان دهاني تجارتي، با نام water pik در سال 1967 به بازار عرضه گرديد و به مرور برندهاي تجارتي ديگري چون oral Breeze، Hydro floss و … وارد بازار گرديد.
از سال2000 نيز کمپاني Oral-B Braun مسواک هاي برقي جديدي به بازار معرفي کرد که داراي آبفشان (Irrigator) با نام تجاري Oxy-jet مي باشند. (شکل 1)
با وجوديکه آبفشانها(oral irrigators) از حدود 50 سال پيش توليد مي شدند ولي استفاده از اين محصولات توسط مصرف کنندگان يا توصيه دندانپزشکان در طي دهه هاي متوالي افزايش و کاهش داشته که اين امر به دليل تصورات نادرست مبني بر ناتواني آبفشانها در برداشت پلاک يا افزايش راندن باکتري ها به داخل پاکت هاي لثه اي است.در حاليکه تحقيقات،کاهش چشمگير پلاک در سطوح اطراف دندان و همچنين کاهش باکتري هاي بيماريزاي زير لثه اي را از پاکت هاي با عمق 6 ميليمتر با استفاده از آبفشان نشان مي دهند.(17)
آبفشان ها شامل دو نوع : 1- ضرباندار (pulsating) و 2- ساده (جريان مداوم آب) بوده که نوع ضرباندار آن بر نوع ساده ترجيح دارد. ترکيبي از ضربان و فشار،عامل کليدي در افزايش تاثير آبفشانهاست. (16)
مطالعات نشان مي دهد که توليد 1200 تا 1400 ضربان در دقيقه همراه با فشار متوسط در حدود 50 تا 90 Psi بهترين نتايج را در بر خواهد داشت.همچنين در اين مطالعات بر بي خطر بودن اين دستگاه بر بافت لثه تاکيد داشته است.(17)
آبفشان ها سبب نفوذ شستشودهنده هاي مايع به نواحي بين دنداني، داخل سالکوس لثه و پاکت هاي لثه اي مي شود. با يک شستشوي مطلوب،عوامل آنتي ميکروبيال به طور موثر به مخاط و سطوح لثه اي دسترسي پيدا مي کنند. استفاده از اين آبفشانها،سبب کاهش ژينژيويت،خونريزي،عمق پرابينگ،مدياتورهاي التهابي ميزبان و کاهش تشکيل جرم مي شوند همچنين،شواحد حاکي از کاهش چشمگير پلاک از سطح دندانها و کاهش باکتري هاي پاتولوژيک زير لثه اي از پاکت هاي با عمق 6 ميليمتر و کمتر با استفاده از آبفشان،مي باشد. اين آبفشان ها ديواره هاي سلولي باکتري ها را به صورت غير قابل برگشت تخريب کرده در نتيجه ،پلاک باقيمانده روي دندان ها، حاوي باکتري هاي با ديواره ي سلولي ناقص بوده و کمتر پاتوژن مي باشند همچنين آبفشان دهاني در برداشت اندوتوکسين هاي توليد شده توسط سيستم ايمني در پاسخ به عفونت هاي پريودنتال موثر مي باشند. (17)
ساده ترين عملکرد آبفشان هاي فوق لثه اي، شستشوي باکتري هاي نواحي مارژين لثه تا نواحي تاجي و در نتيجه ممانعت از پيشرفت جينجيويت و کاهش التهاب لثه مي باشند. (19)
آموزش بيماران جهت استفاده از اين آبفشانها به عنوان بخشي از بهداشت فردي،وسيله اي ارزشمند در دستيابي به بهداشت کامل دهاني است زيرا از آنجا که اين آبفشان ها قادر به حذف پلاک با حداقل تروما مي باشند و به نظر مي رسد اين کار با كمترين صدمه مکانيکي صورت گيرد
در کتاب مرجع Clinical Periodontology & implant dentistry اشاره شده است که استفاده ي روزانه از اين وسيله به صورت مکمل مسواک و نخ دندان، منجر به کاهش پلاک، جرم، جينجويت، خونريزي، عمق پروبينگ، پاتوژن هاي پريودنتال و واسطه هاي التهابي ميزبان مي شوند. (18) اگر چه در افراد سالم استفاده ي تنها از آبفشان(بدون مسواک و نخ دندان) مطلوب نمي باشد.
در مطالعه اي در سال 2005 بيان شده است که شستشوي فوق لثه اي با استفاده از آنتي ميکروبيال نتايج بهتري از شستشو با آب (پلاسبو) دارد و به صورت کلينيکي و ميکروبيولوژيک باعث کاهش 5/6% تا 62% جينجيويت بيشتر از حالت شاهد خواهد شد.همچنين اين مطالعه حاکي از بي خطر بودن اين وسيله در بيماران مبتلا به مشکلات سيستميک مي باشد و بيانگر اين است که هيچگونه محدوديتي در استفاده از اين وسيله در اين افراد وجود ندارد زيرا ميزان باکتريمي ايجاد شده پس از مسواک، نخ دندان، جرمگيري و تسطيح ريشه و جويدن، مشابه يا حتي بيشتر از باکتريمي ايجاد شده پس از آبفشان مي باشد. (19)
در مطالعات ديگري نيز امکان وقوع باکتريمي در استفاده از آبفشان زير لثه اي را از 7% در افراد مبتلا به جينجيويت (20) تا 50% (21) در افراد مبتلا به پريودنتيت بيان مي کند و اين در حالي است که احتمال باکتريمي ناشي از مسواک نيز 39% است. (12،22،23)
اشکال مختلفي از آبفشانهاي دهاني تا کنون طراحي شده که بعضي از انواع آن در شکل 2 آورده شده است.
در مقاله اي که توسط Cheng KK و همکاران در سال 2001 منتشر شده است،پروتکل زير جهت رعايت بهداشت حفره دهان در بيماران مبتلا به سرطان(کليه سرطانها) آورده شده است که اگر اين پروتکل در اختيار بيماران مبتلا قرار بگيرد، مطمئنا بسيار مفيد خواهد بود.
پروتكل رعايت بهداشت حفره دهان در بيماران مبتلا به سرطان(24)

دهان و دندانها را در هر 4 ساعت يكبار ( يا پس از هرغذا ) و هنگام خواب با توجه به اصول زير تميز نماييد:
– دندان ها را بعد از هر غذا و هنگام خواب با مسواك بسيار نرم مسواك بزنيد .
– سر مسواك را قبل از استفاده در آب گرم قرار دهيد تا موهاي مسواك نرم شوند
– وقتي المان هاي خوني پايين است از مسواکهاي بسيار نرم استفاده نماييد و مسواك را در دهانشويه ي بدون الكل كلر هگزيدين ( به جاي خمير دندان ) قرار دهيد .
– از تميز كننده هاي بين دنداني براي شستشوي نواحي بين دندان ها استفاده نماييد
– از خمير دندان هاي داراي فلورايد با دوز بالا جهت جلوگيري از پوسيدگي استفاده نماييد
– از نخ دندان به طور روزانه و به آرامي استفاده نماييد .
– وقتي المان هاي خوني پايين است ، از نخ دندان استفاده نكنيد و به جاي آن از مسواك هاي بين دنداني آغشته به كلرهگزيدين (بدون الكل ) استفاده نماييد .
– استفاده ملايم از آبفشان هاي دهاني (oral irrigator) بسيار مفيد خواهد بود .
– دهان را روزانه چند بار با استفاده از محلول جوش شيرين و نمك در يك استكان آب گرم شستشو دهيد خصوصا بعد از استفراغ .
– قبل از خواب ،‌دهان را با دهانشويه شستشو دهيد تا تجمع باكتري هاي دهاني و احتمال ايجاد التهاب كاهش يابد .
– هر 8 هفته در طي درمان ،‌دندانها را به وسيله ي يك دندانپزشك پاليش نماييد البته با مشورت پزشك معالج .
– آدامس بدون قند بجويد .
– دهان را روزانه چندين بار با آب شستشو دهيد تا مرطوب بماند .
– از اسپري يا ژل هاي مرطوب كننده دهان خصوصا قبل از خواب استفاده نماييد.(29)
1-13 مروري برمتون:
1-در سال 2012 Ana Hernandez وهمکاران با مطالعه 72 بيمار،تاثير بهداشت دهاني را بر موکوزيت ناشي از پيوند سلولهاي خوني مورد بررسي قرار دادند.در اين بيماران وسعت پوسيدگي، تعداد دندانهاي ازدست رفته و تعداد پرکردگي ها توسط معيارهايCAO(Caries And Obturation Index) وDMF(Decay Missing Filling) وRestoration Indices اندازه گيري شد.نتايج بدست آمده نشان داد که 87/96% بيماران در طول درمان به درجاتي ازموکوزيت مبتلا شدند و گريد موکوزيت ارتباط مستقيمي با بهداشت بيماران و تعداد دندان هاي از دست رفته داشته است.(25)


دیدگاهتان را بنویسید