Dr. Rafiee M. Ph.D Biostatistics, Associate professor
Author: Bakhshi S. Internal Medicine Resident
Introduction: ITP is an acquired disorder which is characterized by immune mediated platelet distruction and inhibition of platelet release from megakaryocytes. conventional treatment of ITP includes prednisolone (1mg/kg/day). Customarily steroid is given for about 3-6 weeks. Steroids have several side effects. Prednisolone results in increasing of platelet count in 2-3 weeks. there is no need to prednisolone tapering after 2-week treatment, while after 3-week treatment , tapering is necessary and thereby, side effects probability and percentage will increase. In this study the comparison of efficacy between two and three-week prednisolone therapy in patients with ITP is done.
Methods and Materials: In this randomized clinical trial, 66 patients with confirmed ITP who have referred to private office and clinic of Arak Khansari hospital were randomly selected and received prednisolone (1mg/kg/day) for 2 and 3 weeks alternatively. patients platelet count and complications compared and fallowed up.
Results: At the end of treatment course, there was no significant difference in mean platelet count between two groups (ie.2-week & 3-week treatment course) (P=0.748). side effects in 2-week and 3-week protocols were 15.2%vs. 18.2% respectively; although, complication (side effect) distribution in two groups of study was equal statistically (P=1.000).
In each treatment groups, separately, there was no statistical significant difference in mean age between responding and nonresponding to treatment subgroups (P=0.068 in 2-week and P=0.789 in 3-week protocols).
Also there is no significant correlation between gender and response to treatment in 2-week and 3-week protocols (P=0.673 and P=1.000 respectively).
Conclusion: Regarding to results and findings of this study, specially by considering the absence of significant difference in mean platelet count between two groups at the end of two treatment protocols, and based on the higher side effect percentage in those patients who had received 3-week prednisolone therapy protocol, it seems that 2-week course of ITP treatment is as effective as 3-week protocol.
Besides, one week decrease in treatment course and decreasing the side effects consequently, will lead not only to better patient`s cooperation but also will prevent the financial resources wasting & expenditure imposition as well. by the way, in order to generalize these results, more longer researches with larger sample volume are needed.
Key words: prednisolone, ITP

فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول : مقدمه
1-1- بيان مسئله2
1-2- كليات5
1-2-1- پلاكت5
1-2-2- ترومبوسيتوپني6
1-2-3- رويكرد به بيمار ترومبوسيتوپني7
1-2-4- ترومبوسيتوپني ناشي از عفونت9
1-2-5- ترومبوسيتوپني ناشي از دارو10
1-2-6- پورپوراي ايمني ترومبوسيتوپنيك (ITP)10
1-2-7- علائم ITP11
1-2-8- تشخيص ITP12
1-2-9- درمان ITP13
1-2-9-1- انتخاب بيماران15
1-2-9-2- گلوكوكورتيكوئيدها17
1-2-9-3- روگام17

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

1-2-9-4- IV IgG17
1-2-9-5-رتيوكسي ماب18
1-2-9-6- اسپلنكتومي18
1-2-9-7- آگونيست گيرنده TPO18
1-2-10- پردنيزولون19
1-2-10-1- موارد استفاده20
1-2-10-2- عوارض جانبي پردنيزولون21
1-2-10-3- كنترانديكاسيونهاي پردنيزولون22
1-2-10-4- تداخلات22
1-3- اهداف23
1-3-1- هدف اصلي23
1-3-2- اهداف ويژه23
1-3-3- اهداف كاربردي23
1-4- سئوالات24
1-5- فرضيات24
1-6- تعريف واژه‌ها25
فصل دوم : بررسي متون
2-1- مروري بر مطالعات انجام شده28
فصل سوم : مواد و روش كار
3-1- نوع مطالعه و جامعه مورد آزمون34
3-2- روش نمونه گيري34
3-3- زمان و مكان مطالعه35
3-4- روش و تكنيك كار36
3-5- مشكلات و محدوديتها37
3-6- راه حل رفع مشكلات37
3-7- روش آماري و تجزيه و تحليل اطلاعات37
3-8- جدول متغيرها38
3-9- ملاحظات اخلاقي39
فصل چهارم : يافته‌ها
4-1- نتايج41
4-2- جداول44
فصل پنجم : بحث و نتيجه‌گيري
5-2- نتيجه گيري50
5-3- پيشنهادات51

فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 4-1 : توزيع ميانگين پلاكت در درمان دو هفته‌اي و سه هفته‌اي با پردنيزولون44
جدول 4-2 : توزيع ميانگين سني در گروه درمان 2 هفته‌اي و 3 هفته‌اي با پردنيزولون45
جدول 4-3 : توزيع فراواني جنسي بيماران مورد مطالعه در گروه درمان 2 هفته‌اي با پردنيزولون46
جدول 4-4 : توزيع فراواني جنسي بيماران مورد مطالعه در گروه درمان 3 هفته‌اي با پردنيزولون47
جدول 4-5 : مقايسه عوارض در درمان 2 هفته‌اي و 3 هفته‌اي با پردنيزولون48
فصل اول
مقدمه
1-1- بيان مسئله
پورپوراي ترومبوسيتوپنيك ايمني (نام ديگر آن پورپوراي ترومبوسيتوپنيك ايديوپاتيك است) يك اختلال اكتسابي است كه تنها 2 كرايتريا براي تشخيص اين بيماري مورد نياز است :
– تنها ترومبوسيتوپني وجود داشته باشد و ساير يافته در شمارش كامل سلولهاي خوني (CBC) و لام خون محيطي نرمال باشد.
– ساير شرايط كلينيكي با تظاهرات مشابه مثل لوپوس اريتماتوي سيستميك(SLE) ، سندرم آنتي‌ فسفوليپيد و لوكمي لمفوئيد مزمن (Cll) وجود نداشته باشد، بيماراني كه داراي شرايط فوق مي‌باشند به عنوان مبتلايان به ترومبوسيتوپني ايمني ثانويه در نظر گرفته مي‌شوند(6).
اتيولوژي ITP مشخص نيست ولي به نظر مي‌رسد در اثر عوامل ژنتيكي و اكتسابي باشد(6، 7و8).
بعضي از موارد ITP با عفونتهاي ويروسي قبلي ارتباط دارند، احتمال دارد آنتي‌باديهاي ضد ويروسي توليد شده به صورت واكنش متقاطع بر گليكوپروتئين IIIa / IIb پلاكتها اثر كنند. عفونت با HIV ، HCV ، CMV و VZV ممكن است با چنين آنتي‌باديهايي در ارتباط باشند و بدين ترتيب باعث بروز ITP ثانويه شوند(9).
ITP يك اختلال خونريزي دهنده ي اكتسابي شايع است كه شيوع آن در بچه‌ها بيشتر از بالغين است(10).
شيوع سالانه ITP در بالغين 22 مورد از هر يك ميليون نفر در سال بوده است(11).
شيوع ITP 39 تا 44 نفر در هر ميليون نفر در سال به ترتيب در مردان و زنان بوده است(12).
شيوع ITP در يك مقالة ديگر 100-50 مورد از هر يك ميليون نفر در سال ذكر شده است (13). در بسياري از گزارشات نشان داده شده كه حدود 70% بيماران ITP زن هستند و 72% از اين زنان زير 40 سال هستند اما در مطالعه ي دانمارك اختلاف جنس در شيوع ITP فقط در افراد زير 60 سال است(11).
اختلاف مشخصي در علايم باليني ITP بين بيماران وجود ندارد، اگر چه شروع ITP ممكن است حاد و ناگهاني باشد، اغلب موارد شروع موذيانه‌اي دارد(14). خونريزي در بيماران علامتدار مي‌تواند از پتشي و كبود شدگي آسان تا انواع خونريزي شديد باشد و علايم خونريزي ترومبوسيتوپني بيشتر به صورت خونريزي‌ جلدي مخاطي است(14).
در بيماران با ترومبوسيتوپني ناشي از ITP پتشي، پورپورا، كبود شدگي آسان، اپيستاكسي، خونريزي لثه و منوراژي شايع است، خونريزي گوارشي شديد و هماچوري آشكار نادر و خونريزي داخل مغزي (ICH) خيلي ناشايع است(14) تظاهرات كلينيكي ترومبوسيتوپني خيلي مرتبط با سن است، بيماران مسن‌تر ممكن است علايم خونريزي شديد مثل خونريزي گوارشي و ICH به علت شرايطي مثل HTN داشته باشند (15).
هيچ تست استاندارد طلايي كه بتواند تشخيص ITP را ثابت كند وجود ندارد، تشخيص با رد ساير علل ترومبوسيتوپني مي‌باشد(16).
تنها بيماران با ترومبوسيتوپني شديد (پلاكت كمتر از 20 هزار) بايستي به علت خطر خونريزي درمان شوند(17). درمان معمولاً شامل پردنيزولون با دوز mg/kg/day1 است، قدم اول درمان در ITP پردنيزولون بوده و استروئيد به پيشگيري از خونريزي و كاهش تخريب پلاكت كمك مي‌كند(18).
بيشتر بيماران ITP به درمان با پردنيزولون در طي 2 هفته پاسخ مي‌دهند و پاسخ عمده در طي هفته ي اول درمان مي‌باشد. طول مدت درمان اوليه با پردنيزولون بوسيله پاسخ شمارش پلاكتها تعيين مي‌شود، اگر تعداد پلاكتها سريع نرمال شود پردنيزولون taper و قطع مي‌شود(17).
بطور معمول استروئيد در حدود 6-3 هفته به بيماران داده مي‌شود. بطور معمول با تجويز استروئيد افزايش پلاكت در طي 3-2 هفته اتفاق مي‌افتد(19).
در يك مقالة ديگر ذكر شده كه حدود 66% بيماران پاسخ نسبي يا كامل به استروئيد مي‌دهند و بيشتر اين پاسخ در پايان هفته ي اول ديده مي‌شود(20).
توكسيسيتي با گلوكوكورتيكوئيدها يكي از شايعترين علل ياتروژنيك بيماري مرتبط با بيماري التهابي مزمن است. تعدادي از عوارض جانبي گلوكوكورتيكوئيدها شامل :
عوارض پوستي و بافت نرم مثل پورپورا، عوارض چشم مثل كاتاراكت، عوارض كارديوواسكولار مثل پرفشاري خون (HTN)، عوارض گوارشي مثل گاستريت، عوارض رنال مثل هيپوكالمي، عوارض ادراري – تناسلي (Gu) مثل آمنوره، عوارض استخوان مثل استئونكروز، عوارض عضلاني مثل ميوپاتي، عوارض عصبي رواني مثل افسردگي، عوارض اندوكرين مثل ديابت و عوارض عفوني مثل افزايش ريسك عفونتهاي تيپيك است(21).
توكسيسيتي گلوكوكورتيكوئيدها مرتبط با دوز متوسط مصرف و طول دوره ي استفاده از آنهاست(22).
پس با توجه به عوارض جانبي استروئيدها و با توجه به اثر پردنيزولون در افزايش پلاكت بعد از 3-2 هفته از تجويز آن و با توجه به اينكه بعد از 2 هفته درمان با پردنيزولون نيازي به taper كردن نمي‌باشد در حاليكه بعد از 3 هفته بايد tapering انجام شود كه ريسك عوارض را افزايش مي‌دهد، ما بر آن شديم كه مقايسه‌اي بين درمان 2 هفته‌اي و 3 هفته‌اي پردنيزولون در ITP انجام دهيم.

1-2- كليات
1-2-1- پلاكت
پلاكتها احتمالاً در اثر جريان خون سينوسهاي مويرگي از مگاكاريوسيتها توليد مي‌شوند. تعداد طبيعي پلاكتهاي خون محيطي450000 – 150000 در ميکروليتراست. عامل اصلي تنظيم كننده ي توليد پلاكت، هورمون ترومبوپويتين (Thrombopoietin) است كه در كبد ساخته مي‌شود. سنتز اين هورمون در اثر التهاب و بويژه تحت تأثير اينترلوكين 6 افزايش مي‌يابد. TPO (ترومبوپويتين) به گيرنده ي خود بر سطح پلاكتها و مگاكاريوسيتها متصل شده و بدين ترتيب از جريان خون برداشته مي‌شود بنابراين كاهش تودة پلاكتي و مگاكاريوسيتي، سطح TPO را افزايش مي‌دهد، TPO حاصل باعث تحريك توليد پلاكت مي‌شود. طول عمر متوسط پلاكتها در گردش خون 10-7 روز است. تقريباً پلاكتها در طحال قرار دارند، با افزايش اندازة طحال اين ميزان افزايش مي‌يابد، با اين وجود با بزرگ شدن طحال تعداد پلاكتها به ندرت ممكن است به كمتر از ?l /40000 برسد. پلاكتها از نظر فيزيولوژيك بسيار فعال هستند اما فاقد هسته مي‌باشند. بنابراين ظرفيت ساخت پروتئينهاي جديد در آنها بسيار محدود است.
اندوتليوم طبيعي عروق با مهار عملكرد پلاكتها در پيشگيري از ترومبوز نقش دارد. با آسيب آندوتليوم عروق اين اثرات مهاري مغلوب واقع شده و پلاكتها عمدتاً از طريق VWF، نوعي پروتئين مولتي مريك بزرگ كه هم در پلاسما و هم در ماتريكس خارج سلولي ساب اندوتليوم جدار عروق وجود دارد، به انتيماي در معرض تماس متصل مي‌شوند. اتصال پلاكتي منجر به توليد سيگنالهاي داخل سلولي مي‌شود، كه منجر به فعال شدن گليكوپروتئين IIIa/IIb پلاكتي و در نتيجه تجمع پلاكتي خواهند شد.
با فعال شدن پلاكتها محتويات گرانولهاي آنها شامل نوكلئوتيدها، پروتئين‌هاي اتصالي – عوامل رشد و عوامل انعقادي آزاد شده و موجب تقويت تجمع پلاكتي و تشكيل لخته خوني مي‌شوند و محيط تشكيل لخته را تحت تأثير خود قرار مي‌دهند. در جريان تجمع پلاكتي، پلاكتهاي بيشتري به محل آسيب فراخوانده مي‌شوند و اين امر موجب تشكيل نوعي ترومبوز پلاكتي انسدادي مي‌شود. ميخ پلاكتي بوسيلة شبكه فيبريني كه همزمان به عنوان محصول آبشار انعقادي توليد شده است، تثبيت مي‌شود.
1-2-2- ترومبوسيتوپني
ترومبوسيتوپني در اثر يكي از 3 روند زير ايجاد مي‌شود :
1. كاهش توليد در مغز استخوان
2. به دام افتادن ، معمولاً در طحال بزرگ شده
3. افزايش تخريب پلاكتي
نقايص توليد ممكن است ارثي يا اكتسابي باشند. در جريان ارزيابي بيماران مبتلا به ترومبوسيتوپني، بررسي اسمير خون محيطي و رد كردن “ترومبوسيتوپني كاذب” بويژه در بيماران فاقد علت آشكار براي ترومبوسيتوپني يك مرحله كليدي محسوب مي‌شود. ترومبوسيتوپني كاذب نوعي آرتيفكت مربوط به محيط آزمايشگاهي است كه هنگامي كه محتواي كلسيم خون به دليل نمونه‌گيري در لوله‌هاي اتيلن دي آميدتترااستيك ,EDTA) نوعي ماده ي ضد انعقادي كه در لوله‌هاي اغلب با سرپوش بنفش، وجود دارد و براي نمونه‌گيري خون براي شمارش كامل سلولهاي خوني استفاده مي‌شود(، كاهش مي‌يابد، به علت تجمع پلاكتي به واسطه ي آنتي‌بادي‌ها ايجاد مي‌شود.
اگر شمارش پلاكت خون از لوله‌هاي EDTA بدست آمده پايين باشد مي‌توان اسمير خون محيطي و شمارش پلاكت را روي خوني كه در لوله‌هاي سديم سيتراته (با سرپوش آبي) يا هپارينه (با سرپوش سبز) جمع‌آوري شده، يا به صورت مطلوب، با بررسي اسمير خون تازه‌اي كه آنتي‌كوآگولانه نشده، مثلاً خوني كه از نوك انگشتان به دست مي‌آيد، بررسي كرد.

1-2-3- رويكرد به بيمار ترومبوسيتوپني
شرح حال و معاينة باليني، نتايج ‍‍‍CBC، و بررسي اسمير خون محيطي همگي در ارزيابي اوليه بيمار دچار ترومبوسيتوپني نقش اساسي دارند. وضعيت سلامت عمومي بيمار و داروهايي كه احتمالاً دريافت مي‌كند، بر تشخيص افتراقي بيمار تأثير مي‌گذارد. تشخيص افتراقي ترومبوسيتوپني در يك بيمار جوان و سالم بسيار محدودتر از فرد بدحال و بستري است كه داروهاي متعددي دريافت مي‌كند. به استثناي اختلالات ارثي غير معمول، كاهش توليد پلاكت معمولاً در اثر اختلالات مغز استخوان ايجاد مي‌شود، اين اختلالات، توليد گلبولهاي قرمز (RBC) و گلبولهاي سفيد (WBC) خون را نيز مختل مي‌كند. از آنجا كه ميلوديسپلازي مي‌تواند به صورت ترومبوسيتوپني ايزوله تظاهر كند، در تمام بيماران بالاي 60 سالي كه با ترومبوسيتوپني ايزوله مراجعه مي‌كنند، مغز استخوان بايستي بررسي شوند. با وجود نادر بودن ترومبوسيتوپني ارثي بايد شمارشهاي پلاكتي قبلي بيمار و سابقه خانوادگي وي را از نظر ترومبوسيتوپني بررسي كرد. بايد شرح حال دقيقي از داروهاي بيمار شامل داروهاي بدون نسخه و گياهي بدست آورد، چرا كه داروها شايعترين علت ترومبوسيتوپني محسوب مي‌شوند.
معاينة فيزيكي بيمار ممكن است نشان دهندة بزرگي طحال، شواهد بيماري كبدي مزمن و ساير بيماريهاي زمينه‌اي باشد.
ممكن است كشف اسپلنومگالي خفيف تا متوسط، به دليل شكلهاي خاص بدني و يا چاقي، در بسياري از بيماران دشوار باشد، اما با انجام سونوگرافي مي‌توان وجود آن را نشان داد. براي حفظ سلامت جدار عروق در جريان خون عروق كوچك شمارش پلاكتي بايد تقريباً (?l /10000-5000) باشد. اگر شمارش پلاكتي به شدت كاهش يابد، پتشي ابتدا در نواحي افزايش فشار وريدي، شامل مچ و كف پا در افرادي كه قادر به راه رفتن هستند، ظاهر مي‌شود. پتشي، خونريزي نقطه‌اي است كه با فشار سفيد نمي‌شود و معمولاً نشانه ي كاهش تعداد پلاكت است و نه اختلال عملكرد پلاكتي.
تصور مي‌شود وجود پورپوراي مرطوب، يعني تاول‌هاي خوني كه درمخاط دهان تشكيل مي‌شوند، نشانه ي خطر بالاي خونريزي تهديد كننده ي حيات در بيماران ترومبوسيتوپنيك باشد. كبود شدن بيش از حد، هم در اخلال شمارش پلاكتي ديده مي‌شود و هم در اختلال عملكرد پلاكتي.
1-2-4- ترومبوسيتوپني ناشي از عفونت
عفونتهاي باكتريال و ويروسي زيادي موجب ترومبوسيتوپني مي‌شوند و شايعترين علت غير اياتروژنيك ترومبوسيتوپني محسوب مي‌شوند. ترومبوسيتوپني ممكن است با شواهد آزمايشگاهي انعقاد منتشر داخل عروقي (DIC) همراه باشد يا نباشد، DIC بيش از همه در عفونتهاي سيستميك باكتريهاي گرم منفي ايجاد مي‌شود. عفونتها مي‌توانند هم توليد و هم بقاي پلاكتي را متأثر سازند. بعلاوه همانطور كه در مونونوكلئوز عفوني و عفونت اوليه ي HIV ديده مي‌شود، مكانيسمهاي ايمني هم ممكن است مؤثر باشند. در مراحل نهايي عفونت HIV، پان سيتوپني، كاهش شمارش پلاكتي و توليد پلاكتهاي ديسپلاستيك شايعتر است. ترومبوسيتوپني با واسطه ي سيستم ايمني (ITP) در كودكان معمولاً به دنبال يك عفونت ويروسي ايجاد مي‌شود و تقريباً هميشه خودبخود بهبود مي‌يابد. ارتباط عفونت با ITP در بالغين كمتر آشكار است.
معمولاً براي بررسي عفونتهاي پنهان، مغز استخوان بيمار بايد بررسي شود. در يك مطالعه، نقش آزمايش مغز استخوان در بررسي تب با منشأ نامشخص در عفونت HIV بررسي شد و نشان داده شد كه در 86% بيماران، نتايج آزمايش، همان نتايجي بود كه با تكنيكهاي كمتر تهاجمي، بويژه كشت خون نيز بدست آمده بود. با اين وجود در برخي شرايط با بيوپسي مغز استخوان مي‌توان زودتر به تشخيص رسيد، بنابراين در شرايطي كه بايد بصورت فوري به تشخيص رسيد يا زماني كه ساير روشهاي كمتر تهاجمي كمك كننده نبوده‌اند، آزمايش و كشت مغز استخوان توصيه مي‌شود.
1-2-5- ترومبوسيتوپني ناشي از دارو
داروهاي متعددي مي‌توانند موجب ترومبوسيتوپني شوند. بدنبال درمان با بسياري از داروهاي شيمي درماني، بدليل سركوب مغز استخوان، شمارش پلاكتي بصورت قابل پيش بيني كاهش مي‌يابد. داروهاي ديگري كه بصورت شايع مصرف شده مي‌توانند موجب ترومبوسيتوپني ايزوله شوند شامل :
آبسيكسيماب، استامينوفن، آسيكلووير، آمينوساليسيليك اسيد، آميودارون، آمپي سيلين، كاربامازپين، ديكلوفناك، ديگوكسين، هيدروكلروتيازيد، ايبوپروفن، فني توئين، ريفامپين، تاموكسي فن، كوتريموكسازول، وانكومايسين، كاپتوپريل، هپارين، سايمتيدين، فاموتيدين، فوروزمايد.
اما در بيماري كه بدون علت آشكار دچار ترومبوسيتوپني شده است، بايد به مصرف تمام داروها توجه شود و مصرف دارو بايد در صورت امكان قطع شده يا با داروي ديگري جايگزين شود. هر چند مطالعه‌اي روي فراورده‌هاي گياهي و داروهاي بدون نسخه انجام نشده است، اما اين داروها نيز مي‌توانند موجب ترومبوسيتوپني شوند و در بيماران ترومبوسيتوپنيك بايد مصرف آنها را قطع كرد.
1-2-6- پورپوراي ايمني ترومبوسيتوپنيك (ITP)
پورپوراي ايمني ترومبوسيتوپنيك (ITP) اختلال اكتسابي است كه موجب تخريب ايمني پلاكتها و احتمالاً مهار آزاد سازي پلاكتها از مگاكاريوسيتهاي مغز استخوان مي‌شود.

تنها 2 کرايتريا براي تشخيص آن لازم است:

* شمارش نرمال سلولهاي خوني غير از ترومبوسيتوپني شامل اسمير خون محيطي نرمال (به جز اختلالات تصادفي همزمان مانند فقر آهن همزمان)
* شرايط باليني خاصي كه باعث ترومبوسيتوپني مي‌شوند، وجود نداشته باشد (بعضي داروهاي گياهي، نوشيدني‌هاي حاوي كينين)
در كودكان اين بيماري معمولاً به صورت حاد و به دنبال يك عفونت ايجاد مي‌شود و سير خود محدود شونده دارد. در بالغين، بيماري معمولاً سير مزمن‌تري دارد. ماهيت دقيق اختلال عملكرد ايمني موجود مشخص نيست. اگر ITP با يك اختلال زمينه‌اي همراه باشد، ثانويه ناميده‌ مي‌شود، اختلالات اتوايميون، به ويژه لوپوس اريتماتوي سيستميك (SLE) و عفونتها مانند HIV و هپاتيت C ، شايعترين علل زمينه‌اي محسوب مي‌شوند. ارتباط ITP با عفونت هليكوباكترپيلوري مشخص نيست.
چنين فرض مي‌شود كه پاتوژنز ITP، با افزايش‌ تخريب پلاكت به موازات مهار توليد آن از طريق توليد اتوآنتي‌باديهاي خاصي ارتباط داشته باشد. اما چنين آنتي‌باديهايي به راحتي در تمام بيماران قابل شناسايي نيستند و همچنين بررسي آنتي‌باديهاي ضد پلاكتي در آغاز استراتژي درماني چندان مهم نيستند.

1-2-7- علائم ITP
ITP با خونريزي پوستي – مخاطي و شمارش پلاكتي پايين، معمولاً بسيار پايين و طبيعي بودن شمارش ساير سلولهاي خوني و اسمير خوني محيطي مشخص مي‌شود. بيماران معمولاً با اكيموز و پتشي يا ترومبوسيتوپني با كشف تصادفي مراجعه مي‌كنند. ممكن است فرد دچار خونريزي پوستي – مخاطي، مثلاً از مخاط دهان، خونريزي گوارشي يا خونريزي قاعدگي شديد شود. بندرت ممكن است فرد دچار خونريزي تهديد كننده ي حيات، شامل خونريزي دستگاه عصبي مركزي شود پورپوراي مرطوب (تاولهاي خوني در دهان) و خونريزي شبكيه ممكن است پيش درآمد خونريزي تهديد كننده ي حيات باشند.
1-2-8- تشخيص ITP
به دليل اختصاصي نبودن و حساسيت پايين آزمون‌ها ، بررسي‌هاي آزمايشگاهي آنتي‌باديها (بررسي سرولوژيك) معمولاً كمك كننده نيستند. بررسي مغز استخوان بايد در بيماراني انجام شود كه سن بالا دارند (معمولاً بالاي 60 سال) يا علائم آزمايشگاهي شان با ITP توجيه نمي‌شود، يا بيماراني كه به درمان اوليه پاسخ نمي‌دهند.
اسمير خون محيطي نشان دهنده ي پلاكتهايي بزرگ است و از ساير جهات طبيعي است. بسته به سابقه ي خونريزي، فرد ممكن است دچار كم خوني فقر آهن شود.
تست هاي آزمايشگاهي براي بررسي علل ثانويه ITP انجام مي‌شوند و شامل بررسي عفونت HIV و هپاتيت C (و ساير تست‌ها در صورت نياز)، بررسي سرولوژيك از نظر SLE ، الكتروفورز پروتئين‌هاي سرم و تعيين سطح ايمونوگلوبولين‌هاي سرم براي كشف هيپوگاماگلوبولينمي، كمبود IgA يا گاموپاتي‌هاي منوكلونال، و در صورت وجود كم خوني، بررسي آنتي‌گلوبين مستقيم (تست كومبس) جهت بررسي كم خوني هموليتيك اتوايميون همراه با ITP (سندرم Evan’s) مي‌شوند.
1-2-9- درمان ITP
خونريزي قابل توجه در بيماران مبتلا به ITP نادر است و اساساً در بيماراني اتفاق مي‌افتد كه شمارش پلاكتي آنها كمتر از ?l/ 10000 باشد. هدف از درمان ITP، تأمين شمارش پلاكتي مناسب در حدي است كه از خونريزي‌هاي عمده جلوگيري كند و بازگشت تعداد پلاكت به حد نرمال هدف اصلي نيست. بر اين اساس نكات زير قابل توجه هستند :
بالغيني كه در هنگام تشخيص، ترومبوسيتوپني شديد دارند (يعني پلاكت كمتر از ?l/ 20000) حتي اگر بدون علامت باشند و يا علائم خونريزي خفيف داشته باشند، معمولاً بايد درمان شوند، به اين دليل كه سير بيماري و نيز خطر و احتمال خونريزيهاي آينده به درستي روشن نيست.
در بيماران بدون علامت كه ترومبوسيتوپني خفيف تا متوسط دارند (بيش از ?l/ 30000 تا ?l/ 50000) بايد از درمان غير ضروري اجتناب شود.
در بيماران بدون علامت مبتلا به ترومبوسيتوپني شديد مزمن كه پاسخي به درمان نداشته‌اند يا پاسخ نسبي داشته‌اند، اثربخشي درمان مداوم نامشخص است.
آگاهي از روند طبيعي ITP درمان نشده كه در اطفال و بالغين متفاوت است. بخشي از اصول اوليه براي تصميم‌گيري در اين مورد كه چه بيماراني را درمان كنيم، تشكيل مي‌دهد. بسياري از اطفال درمان خاصي را دريافت نمي‌كنند چون 80-70% آنان طي 6 ماه پسرفت كامل خودبخودي بيماري را خواهند داشت.
پسرفت خودبخودي در بالغين غير معمول است و در حدود 9% بيماران اتفاق مي‌افتد، بسته به شدت ترومبوسيتوپني در بالغين، ضرورت و لزوم درمان متفاوت است.
بالغين با ترومبوسيتوپني شديد در هنگام تشخيص (پلاكت كمتر از ?l/ 30 هزار) در اغلب موارد با گلوكوكورتيكوئيد درمان مي‌شوند، اگر چه پلاكت اغلب آنان بعد از قطع گلوكوكورتيكوئيد در سطح نرمال باقي نمي‌ماند.
اغلب بالغيني كه با پلاكت بيش از ?l/ 20000 مراجعه مي‌كنند حتي بدون درمان، دوره ي بيماري stable و خوش خيمي دارند. اطلاعات حاصل از مطالعات گروهي نشان مي‌دهد كه 15% ? از چنين بيماراني طي 7-3 سال از پيگيري بيمار، دچار ترومبوسيتوپني شديدتري مي‌شوند و طي 7-3 سال از دورة follow up نيازمند درمان مي‌شوند. ميزان پسرفت خودبخودي در بالغين بعد از يك دوره ي طولاني ITP، مشخص نيست، همچنين ميزان بروز خونريزي عمده و نيز مرگ ناشي از خونريزي نامشخص است، اگر چه به نظر مي‌رسد اين اتفاقات نادر باشند.
نبود اطلاعات مستند و محكم در خصوص اين وقايع مهم، همه تصميم‌گيريهاي درماني را به چالش مي‌كشد.
كارآزمايي‌هاي كنترل شده آينده‌نگر محدودي وجود دارند كه بر اساس نتايج و عواقب دراز مدت درمان به بررسي اثربخشي انواع مختلف درمان ITP پرداخته باشند. با اين حال از آنجا كه پسرفت خودبخودي ITP در بزرگسالان غير معمول است، لذا در بيماران با تعداد پلاكت ?l >/ 30000 كه خطر خونريزي دارند به منظور افزايش شمارش پلاكتي معمولاً درمان آغاز مي‌شود.
بعضي بزرگسالان كه شروع ناگهاني پورپورا و ترومبوسيتوپني شديد نشان مي‌دهند، دوره ي بيماري خود محدود شونده دارند؛ كه احتمالاً به دليل يك عفونت غير آشكار و يا واكنش ناخواسته ي دارويي مي‌باشد. در يك مطالعه آينده‌نگر در انگلستان 28 بيمار از 343 بيمار (8%) كه در ابتدا به عنوان مبتلايان ITP در نظر گرفته شدند، بعداً به عنوان افراد دچار ترومبوسيتوپني ناشي از دارو، تشخيص داده شدند. كينين شايعترين داروي دخيل در اين مسأله بود.
1-2-9-1- انتخاب بيماران
مشاهدات فوق بر اهميت انتخاب مناسب بيماران براي شروع درمان ITP تأكيد دارند. تمام بيماران داراي ترومبوسيتوپني شديد) ?l/ 20000(< بايد درمان شوند چون در معرض خطر خونريزي هستند. اين مسأله بويژه در بيماراني كه شرايط ناتوان كننده ي همزمان دارند مهم است (سن بالا، هيپرتانسيون) چون در اين بيماران خونريزي مي‌تواند كشنده باشد.
بيماران مبتلا به ترومبوسيتوپني خفيف تا متوسط بدون علامت كه بطور تصادفي در آزمايش CBC روتين كشف شده‌اند، نبايد درمان شوند.
همانطور كه در بالا گفته شد، از ميان بيماران با شمارش اوليه پلاكتي بيش از ?l./ 20000 ، كمتر از 15% بيماران درمان نشده، دچار ترومبوسيتوپني شديدتر شدند به گونه‌اي كه پس از 3 تا 5 سال پيگيري نيازمند درمان شدند. از اين يافته‌ها مي‌توان دريافت كه چنين بيماراني بايد به دقت پيگيري شوند اما نيازي به درمان خاص اوليه ندارند.
وقتي درمان آغاز شد بايد تا حد امكان كوتاه مدت باشد مگر اينكه ترومبوسيتوپني علامتدار تداوم داشته باشد. بيماران بدون علامت حتي با شمارش پلاكتي كمتر بايد بدون درمان خاص فقط پيگيري شوند. چون در بيماران مبتلا به ITP ، آنمي آپلاستيك و ترومبوسيتوپني ناشي از ساپرس مغز استخوان كه بعد از كموتراپي رخ مي‌دهد، به تجربه نشان داده شده كه خونريزي عمده رخ نمي‌دهد مگر اينكه تعداد پلاكت به كمتر از ?l/ 10000 برسد.
از ملاحظات ديگري كه در بررسي فوايد و خطرات نسبي درمان اوليه وجود دارد، شيوة زندگي ((life style بيمار است.
شمارش پلاكتي كه ممكن است براي بيمار مسن و كم تحرك، بي‌خطر باشد مي‌تواند براي يك بيمار جوانتر و فعال از نظر فيزيكي، بالقوه خطرناك باشد. به هر حال بيماران مسن‌تر ممكن است بيشتر در معرض خطر خونريزي باشند كه به دليل شرايط خاص مرتبط با بيمار مي‌باشد (مثل PUD، HTN ، بيماري عروقي مغز، اختلالات نيازمند درمان با عوامل ضد پلاكتي يا ضد انعقادي مثل CAD و يا نياز به جراحي يا ساير اقدامات تهاجمي)
تصميم گيري در خصوص درمان و يا عدم درمان پيچيده است و شواهدو اطلاعاتي براي كمك به اتخاذ تصميمات درماني وجود ندارد.
فاكتورهاي لازم براي تصميم‌گيري عبارتند از :
1. وجود يا عدم خونريزي شديد يا خونريزي تهديد كننده ي حيات
2. خطر تروما به دليل سن، شغل و يا شيوه ي زندگي بيمار
3. شرايط خاص دارويي و طبي كه باعث افزايش خطر ترومبوسيتوپني ، خونريزي و يا عفونت مي‌شوند بويژه در صورت استفاده از عوامل ايمونوساپرسيو و يا ميلوساپرسيو.
بر اين اساس تصميم گيري براي درمان بايد با توافق و هماهنگي و مشورت پزشك و بيمار انجام شود. بيماران ممكن است بسيار بيش از آنچه كه از توصيه‌هاي پزشك دچار سردرگمي شوند، از عوارض جانبي درمان و دارو متضرر گردند و در عين حال پزشكان بايد بيش از بيماران نگران احتمال خونريزي باشند.
درمان ITP شامل داروهايي مي‌شود كه جذب پلاكتهاي متصل به آنتي‌بادي را در سيستم رتيكولواندوتليال و يا توليد آنتي‌بادي را كاهش مي‌دهند. با اين وجود، تشخيص ITP الزاماً به معناي شروع درمان نيست. به نظر مي‌رسد در بيماران با شمارش پلاكتي بيش از 30000در?l ، مرگ و مير مرتبط با ترومبوسيتوپني افزايش نداشته باشد.
1-2-9-2- گلوكوكورتيكوئيدها
هدف درمان اوليه با گلوكوكورتيكوئيد، درمان قطعي ITP نيست، بلكه نگه داشتن شمارش پلاكتي در يك محدوده ي بي‌خطر با عوارض جانبي حداقل و قابل تحمل است تا زماني كه پسرفت خودبخودي بيماري اتفاق بيافتد و يا درمان قطعي‌تر پسرفت طولاني مدت ايجاد كند.
1-2-9-3- روگام
ايميون گلوبولين Rho (D) نيز با دوز ?l/kg 75-50 تجويز مي‌شود. از ايميون گلوبولين Rho(D) بايد فقط در بيماران Rh مثبت استفاده كرد، چرا كه مكانيسم اثر دارو، ايجاد هموليز محدود، از طريق اشباع گيرندة FC به وسيله سلولهاي پوشيده با آنتي‌بادي و مهار عملكرد گيرنده ي FC است. سطح هموگلوبين معمولاً افت پيدا مي‌كند (به طور متوسط g/dl 7/1) هر چند بروز هموليز داخل عروقي شديد، عارضه نادري محسوب مي‌شود. اگر بيمار آنميك باشد، دوز دارو را بايد كاهش داد.
1-2-9-4- IV IgG
ايميون گلوبولين داخل وريدي (IV IgG) كه عمدتاً از نوع IgG است نيز سيستم گيرنده FC را بلوك مي‌كند، اما به نظر مي‌رسد با مكانيسم متفاوتي اثر مي‌كند. كارايي IVIgG در بيماران اسپلنكتومي شده بيشتر از anti Rho (D) است. دوز كلي IVIgG g/kg 2 است كه طي 5-2 روز به صورت منقسم تجويز مي‌شود. عوارض جانبي دارو بيشتر با حجم انفوزيون ارتباط دارند و به ندرت ممكن است شامل مننژيت آسپتيك و نارسايي كليه شوند. تمام فرآورده‌هاي ايمونوگلوبوليني از پلاسماي انساني گرفته شده و از نظر ويروسي غير فعال مي‌شوند.
1-2-9-5- ريتوكسي ماب
بيماران دچار ITP شديد و يا علائم خونريزي، مي‌بايست در بيمارستان بستري شده و درمانهاي تركيبي شامل گلوكوكورتيكوئيد با دوز بالا همراه با IVIgG يا anti Rho (D) و در صورت نياز داروهاي ديگر سركوبگر ايمني دريافت كنند. رتيوكسي ماب نوعي آنتي‌بادي عليه CD20 (سلول B) ، در درمان ITP مقاوم به درمان مؤثر بوده است.
1-2-9-6- اسپلنكتومي
اسپلنكتومي در درمان بيماراني كه پس از كاهش دوز گلوكوكورتيكوئيد دچار عود مي‌شوند به كار مي‌رود. اسپلنكتومي همچنان يك گزينه ي درماني مهم محسوب مي‌شود با اين وجود به نظر مي‌رسد با گذشت زمان عده ي بيشتري از بيماران نسبت به آنچه پيش از اين تصور مي‌شده به سمت مرحله ي خاموشي مي‌روند. پيش از اسپلنكتومي، واكسيناسيون عليه ارگانيسم‌هاي كپسولدار (پنوموكك و نيز مننگوكك و هموفيلوس آنفلوانزا بسته به سن بيمار و احتمال تماس) توصيه مي‌شود.
1-2-9-7- آگونيست گيرنده TPO
اين رويكرد درماني از اين يافته منشأ مي‌گيرد كه در بسياري از بيماران سطح TPO بالا نيست و در تمام آنان تخريب پلاكتي بالا نيست. از اين دسته 2 دارو به نام‌هاي romiplastim (زير جلدي) و يكي به نام eltrombapag (به صورت خوراكي) تجويز مي‌شود كه در بسياري از بيماران مقاوم به درمان منجر به ايجاد پاسخ درماني شده‌اند.
1-2-10- پردنيزولون
در بزرگسالان براي چندين دهه، اقدام استاندارد شروع درمان با پردنيزولون خوراكي mg/kg 1 در روز به صورت تك دوز بوده است. بسياري از بزرگسالان مبتلا به ITP به دو هفته درمان با پردنيزولون پاسخ مي‌دهد كه حداكثر پاسخ دهي طي هفته اول حادث مي‌شود. طول مدت درمان اوليه با پردنيزولون بر اساس پاسخ شمارش پلاكتي تعيين مي‌شود. چنانچه شمارش پلاكتي واضحاً به سطح نرمال باز گردد، دوز پردنيزولون taper و سپس قطع مي‌گردد. هيچ رژيم استانداردي براي taper كردن پردنيزولون وجود ندارد. بعضي هماتولوژيستها معتقدند كه يك برنامه ي tapering بسيار آهسته، شانس پسرفت طولاني مدت را افزايش مي‌دهد. بعضي ديگر بر اين باورند كه به منظور كاهش عوارض جانبي گلوكوكورتيكوئيد و نيز مشخص كردن نياز به درمان بيشتر بهتر است tapering با سرعت بيشتري انجام شود. Taper كردن و سپس قطع پردنيزولون طي 6-4 هفته پس از حصول شمارش پلاكتي نرمال، دوره‌اي منطقي به نظر مي‌رسد. اين برنامه دوره ي زماني را كه پسرفت خودبخودي نيز ممكن است اتفاق بيافتد، در برمي‌گيرد.
بيماراني كه دو هفته پس از مصرف پردنيزولون همچنان مبتلا به ترومبوسيتوپني مداوم شديد و علامتدار باشند (شمارش پلاكتي كمتر از 10000) بايد كانديد دريافت درمان اضافه شوند (additional treatment) بيماران مبتلا به خونريزي شديد ممكن است بلافاصله نياز به درمان اضافي پيدا كنند.
بسياري از بزرگسالاني كه پاسخ اوليه به گلوكوكورتيكوئيد نشان مي‌دهند پس از tapering و قطع دارو، دچار عود ترومبوسيتوپني مي‌شوند كه اين مسأله آنها را نيازمند درمان بيشتر مي‌كند. براي مثال در يك سري از بيماران، 39 درصد از كساني كه با پردنيزولون درمان شده بودند پسرفت كامل را نشان دادند در حالي كه تنها نيمي از آنان پسرفت كامل و طولاني مدت بيش از 6 ماه پس از قطع درمان نگهدارنده را تجربه كردند.
اگر ترومبوسيتوپني عود كند، تا زمان تصميم گيري براي درمان قطعي مي‌توان به صورت موقت مصرف پردنيزولون را از سر گرفت. بدليل عواقب و عوارض شديد، درمان طولاني مدت با گلوكوكورتيكوئيد مناسب نيست. بويژه در خانم‌ها و بيماران مسن، استئوپروز ناشي از گلوكوكورتيكوئيد يكي از نگرانيهاي مهم است. بطور كلي توصيه مي‌شود بيماراني كه بيش از 3 ماه با پردنيزولون درمان مي‌شوند به موازات مونيتورينگ چگالي مواد معدني استخواني، مكملهاي حاوي ويتامين D و كلسيم دريافت كنند.


دیدگاهتان را بنویسید