3-3-2- معيارهاي خروج30
3-4- ابزار جمع آوري اطلاعات و مشخصات آن ها31
3-5- خطاهاي تصادفي و سيستماتيك و روش حل آن ها31
3-6- نحوه تجزيه و تحليل اطلاعات31
3-7- جدول متغيرها32
3-8- ملاحظات اخلاقي33
3-9- محدوديت هاي اجرايي وروش كاهش آنها33
فصل چهارم : يافته‌ها
4-1- نتايج35
فصل پنجم : بحث و نتيجه گيري
5-1- بحث55
5-2- نتيجه گيري58
5-3- پيشنهادات58

فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 4-1 : ميانگين و انحراف معيار سن در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه38
جدول 4-2 : ميانگين و انحراف معيار طول مدت تب در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه39
جدول 4-3 : ميانگين و انحراف معيار طول مدت استفراغ در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه40
جدول 4-4 : ميانگين و انحراف معيار طول مدت اسهال در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه41
جدول 4-5 : ميانگين و انحراف معيار طول مدت درد شكم در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه42
جدول 4-6 : ميانگين و انحراف معيار طول مدت وجود خون در مدفوع در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه43
جدول 4-7 : توزيع فرواني سن در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه44
جدول 4-8 : توزيع فرواني جنس در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه45
جدول 4-9 : توزيع فرواني چندمين فرزند خانواده بودن كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه46
جدول 4-11 : توزيع فرواني طول مدت استفراغ در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه48
جدول 4-12 : توزيع فرواني طول مدت اسهال در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه49
جدول 4-13 : توزيع فرواني طول مدت درد شكم در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه51
جدول 4-14 : توزيع فرواني طول مدت وجود خون در مدفوع در كودكان مورد مطالعه به تفكيك گروه53
فصل اول
مقدمه
1-1- بيان مسئله
سازمان بهداشت جهاني اسهال را به صورت دفع مدفوع آبکي (که شکل ظرف را به خود بگيرد) بيشتر يا مساوي سه بار در طول 24 ساعت تعريف مينمايد(1).
اسهال عفوني به صورت اسهال ناشي از يک ميکروارگانيسم عفوني تعريف ميشود. اسهال عفوني در کشورهاي در حال توسعه بيشتر از کشورهاي توسعه يافته ديده ميشود(2). ميزان حمله آن در کشورهاي در حال توسعه 6 تا 12 اپيزود به ازاي هر کودک در سال است(3).

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

بسياري از ميکروارگانيسمهاي عفوني موجب اسهال ميگردند. از پاتوژن هاي باکتريال مهم ايجاد کننده اسهال ميتوان اشريشياکلي، سالمونلا، شيگلا، يرسينيا و ويبريوکلرا را نام برد(4).
ديسانتري به سادگي به صورت اسهال حاوي خون تعريف مي گردد. اگرچه ارگانيسم‌اي زيادي مي توانند باعث ديسانتري گردند، شيگلا مهم ترين عامل مسبب آن شناخته شده است. از ميان چهار سروگروپ شيگلا، شيگلا ديسانتري تايپ 1 بيشترين ويرولانس را داشته و تنها عاملي است که موجب ديسانتري اپيدميک مي شود(5).
کليه کودکان تا سن سه سالگي حداقل يک نوبت اسهال شديد حاد را تجربه مي‌مايند(6). شيگلوز در کودکان ممکن است با ميرايي بالا و حتي مرگ همراه باشد (7). مقاومت شيگلا به تري متوپريم سولفا متوکسازول و آمپي سيلين که درمان هاي معمول مورد استفاده در شيگلوز مي باشند در حال افزايش جهاني مي باشد (8). مقاومت به ناليديکسيک اسيد نيز گزارش شده است (9).
بنابراين اين امر بسيار مهم واساسي است که جامعه درماني به دنبال دارويي جايگزين باشد که در درمان بيماران کودکان مبتلا به شيگلوز شديد موثر و کارا باشد. سفکسيم اولين سفالوسپورين نسل سوم مي باشد که مجوز تجويز خوراکي را دريافت کرده است(10).
اين دارو چندين سال است که مورد استفاده قرار مي گيرد و ايمني خوبي نيز دارد‌(11). براي پاتوژنهاي روده اي (مثل شيگلا، اشريشيا کولي و سالمونلا) سفکسيم عملکرد خوبي را در بررسي هاي آزمايشگاهي در آمريکا، اروپا و ژاپن داشته است(12-15).
با توجه به اين نکته که ديسانتري در تمام فصول سال در اراک شيوع بالا داشته، جهت پيشگيري واکسيناسيون ندارد و استفاده از آنتي بيوتيک ها در درمان آن نيز خالي از عوارض نبوده و باعث ايجاد مقاومت دارويي در افراد و سويه هاي مقاوم به درمان مي شود و نيز از آن جا که مطالعات صورت گرفته در اين زمينه متعلق به کشورهاي ديگر بوده و فاکتورهاي متعددي از جمله نژاد، محدوده جغرافيايي و غيره ميتواند بر نتايج اين مطالعات موثر باشد. با توجه به اينکه الگوي مقاومت به آنتي بيوتيک ها در هر منطقه با منطقه ديگر متفاوت است و با توجه به اينکه هنوز در ايران و به ويژه در استان مرکزي با وجود شيوع بالاي ديسانتري، پاسخ درماني ديسانتري به آنتي بيوتيکهاي مختلف مورد بررسي قرار نگرفته است و با وجود اينکه در منابع، هر دو داروي آزيترومايسين و سفکسيم در درمان ديسانتري اطفال مطرح شده اند، بر آن شديم تا با انجام مطالعه اي بر روي ديسانتري اطفال در شهر اراک به مقايسه تاثير آزيترومايسين و سفکسيم در درمان ديسانتري اطفال بپردازيم تا با درمان صحيح در بيماران از هزينه اضافي و هزينه دارويي که با درمان نادرست به مريض تحميل مي شود و نيز از مقاومت هاي آنتي بيوتيکي که متعاقب درمانهاي نادرست بوجود مي آيند بکاهد.
1-2- كليات
1-2-1- ديسانتري
1-2-1-1- تاريخچه
ديسانتري يک بيماري عفوني التهابي روده است که توسط ميکروارگانيسمهايي ايجاد مي‌شود که مخاط روده را مورد تهاجم قرار مي‌دهند. اين بيماري، به عنوان يک بلاي ديرينه براي انسانها، به ويژه آنهايي که تحت شرايط نامناسب بهداشتي زندگي مي‌کنند، مطرح بوده است. تعريف باليني اين عفونت عبور خون و حجم کم مدفوع و تنسموس رکتالي مي‌باشد. در اواخر قرن 19 ميلادي انتاموبا هيستوليتيکا که يک انگل آميبي مي‌باشد به عنوان عامل اتيولوژيک ديسانتري شناخته شد.
با گذشت قرن، باسيلوس ديسانتريه (Bacillus dysenteriae) نيز به عنوان يکي ديگر از عوامل ديسانتري معرفي گرديد. در دهه‌هاي بعد 3 گونه ديگر از باسيل ديسانتري از طريق بررسيهاي اپيدميولوژيک، فيزيولوژيک و سرولوژيک سيستماتيک همه گيريها شناخته شدند. در نتيجه در سال 1950، کميسيون شيگلا، نام ژنريک شيگلا را به افتخار شيگا (Shiga) باکتريولوژيست ژاپني که براي اولين بار باسيل ديسانتري را در سال 1898 توصيف نموده بود، بر اين جنس باکتري نهاد.
1-2-1-2- ابعاد ميکروبيولوژي و کلينيکي
از نظر باکتري شناسي، شيگلا عضوي از خانواده بزرگ باکتريهاي روده‌اي يعني انتروباکترياسه مي‌باشد. بيش از 40 سروتايپ مختلف از اين باکتري در چهار گونه يا سرگروه اصلي شامل سرگروه A (شيگلا ديسانتريه)، سرگروه B (شيگلا فلکسنري)، سرگروه C (شيگلا بوييدي) و سرگروه D (شيگلا سونئي) شناسايي شده‌اند.
از نظر باليني، ديسانتري، تظاهر قاطع باليني شيگلوز و عبارت از دفع مکرر مدفوع خوني توام با مخاط و درد شکمي مي‌باشد. نشانه‌هايي همچون تنسموس رکتوم، تب، تندرنس ملايم در ناحيه فوقاني و چپ کولون و وجود لکوسيت دلالت بر وجود بيماري شيگلوز دارند، معهذا اين نشانه‌ها کاملاً اختصاصي شيگلوز نمي‌باشند.
شيگلوز معمولاً يک بيماري خود محدود شونده است اما آناليزهاي گذشته نگر در مرکز تحقيقات بين المللي بيماريهاي اسهالي در بنگلادش (ICDD,B) نشان داد که عفونتهاي کشنده در حدود 7 در صد از بيماران رخ مي‌دهد.
آناليز اين اطلاعات دلالت بر اين داشت که سن (کمتر از يکسال)، تغيير هوشياري (لتارژي)، کاهش غير طبيعي پروتئين سرمي و ترومبوسيتوپني (کمتر از 105 × 1 پلاکت بر ميلي متر مکعب) فاکتورهاي خطر مرگ مي‌باشند. شيگلوز شديد (دوره ديسانتري بيشتر از 10 روز) اغلب با کاهش رشد در کودکان در کشورهاي در حال توسعه همراه است. سندرم اورمي هموليتيک (HUS) مي‌تواند به عنوان يک عارضه از عفونت ناشي از شيگلا ديسانتري سروتايپ 1 توليد کننده توکسين شيگا در بيماران مبتلا بروز نمايد.

1-2-1-3- اپيدميولوژي
اين بيماري بطور شايعي مربوط به کودکان بوده بطوريکه 70 در صد از موارد عفونت را کودکان کمتر از 15 سال سن تشکيل مي‌دهند. حملات همه‌گير بيماري در مراکز مراقبت روزانه بکرات رخ مي‌دهد. بيماري شيگلوز از طريق دهاني- مدفوعي انتقال مي‌يابد. اين بيماري در وهله اول از طريق دستان آلوده افراد و به ميزان کمتر از طريق آب يا غذاي آلوده منتقل ميشود. بر پايه مطالعات طولي انجام شده در کشورهاي در حال توسعه در فاصله سالهاي 1980 تا 1986ميلادي، ابتلاء جهاني ناشي از اسهال ساليانه حدود يک ميليون مورد است. با ميزان مرگ و مير متوسط 3/0 درصد، ساليانه 3/3 ميليون مرگ در ميان کودکان کمتر از5 سال سن قابل پيشبيني است. تخمينها و گزارشهاي ارائه شده در مورد شيوع شيگلوز خيلي کمتر از ميزان واقعي ميباشند چرا که تشخيص باليني عفونت، مبهم مي‌باشد. به عنوان مثال دفع خون زياد از مقعد که به عنوان يک شاخصه مهم در ديسانتري تلقي ميگردد هميشه در شيگلوز وجود نداشته است و اسهال ممکن است به طور ديگر همچون اسهال آبکي ديده شود و در مواردي حتي بيماري را فقط مي‌توان از طريق بررسيهاي آزمايشگاهي تشخيص داد.
همانطوريکه اشاره شد از آنجائيکه بعضاً مطالعات و گزارشات از نقاط متعدد جهان در مورد شيگلوز دقيق نمي‌باشد، لذا برآورد بروز جهاني اين بيماري بدرستي امکان پذير نبوده است. اما برخي تخمينها حاکي از آن است که بروز جهاني بيماري حدود 200 ميليون مي‌باشد و ساليانه حدود650 هزار نفر از اين تعداد مي‌ميرند. ديسانتري در بين کودکان آسيايي و آمريکاي لاتين حتي تا 50 درصد مرگ ناشي از اسهال بويژه در طي زمانهايي که قحطي در اين جوامع شيوع دارد را به خود اختصاص ميدهد.در ايالات متحده در سال 1998 بيش از23600 مورد شيلگوز گزارش شده است ولي تخمين زده مي شود تقريباً 450 هزار مورد عفونت در هر سال در اين کشور رخ دهد که اين آمار در مقايسه با آمار جهاني که ساليانه در جهان تخمين زده مي شود، رقم ناچيزي است.
باکتري شيگلا خيلي مسري مي‌باشد بطوريکه تعداد کمتر از 200 باسيل شيگلا قادر به ايجاد عفونت مي‌باشد؛ لذا بيماري شيگلوز ميتواند به سرعت در ميان جوامع با استانداردهاي بهداشتي و سطح بهداشت شخصي پايين، انتشار يابد. اين خصوصيت به علاوه چندين فاکتور و ويژگي ديگر در باکتري عامل شيگلوز، سبب گرديده‌اند تا آن به عنوان يک عامل بيولوژيک نظامي نيز مطرح باشد. داشتن راههاي انتقال متعدد، مقاومت دارويي روز افزون و گسترده نسبت به عوامل درماني که همين امر درمان را با مشکلاتي مواجه کرده است، قدرت انتشار بالا و ايجاد عفونتهاي ثانويه در جامعه، مرگ و مير نسبتاً بالا در مقايسه با باکتريهاي هم خانواده و سرانجام ايجاد عوارض متعدد و شديد از جمله فاکتورها مي‌باشند.
در مناطق جغرافيايي اندميک شيگلوز، اوج بروز ديسانتري در 24-18 ماهگي به وقوع مي‌پيوندد و تا سن 5 سالگي در بين کودکان در برخي جوامع در حد نسبتاً بالايي باقي مي‌ماند.اين تمايل ويژه نسبت به اين محدوده سني دلالت بر اين موضوع دارد که فاکتورهاي مهم خطر در کسب عفونتهاي شيگلا شامل از شير گرفتن مادر و رفتن به مراکز نگهداري روزانه کودکان و مهد کودک ها ميباشند که پتانسيل بالقوهاي را براي انتقال دهاني – مدفوعي فراهم مي‌آورند.
انتقال ثانويه شيگلوز در حد بالاتر از 50 در صد در خانواده‌هايي که فرزندان جوان دارند مي‌تواند رخ دهد.
در نواحي که کمتر توسعه يافته‌اند بروز موارد شيگلوز در فصل خاصي به حداکثر مي‌رسد. مثلاً حداکثر بروز موارد شيگلوز در اين مناطق در فصل خشک ميباشد و اين شايد به اين علت است که رعايت بهداشت بدليل محدوديت منابع آبي مشکل بوده است و همچنين جمعيت حشرات ناقل که ميتوانند باکتريها را در جامعه منتشر نمايند، در اين فصل زياد مي‌باشند.
1-2-3- شيگلا
شيگلا موجب عفونت حاد تهاجمي روده شده كه از نظر كلينيكي به شكل اسهال همراه با خون است. اصطلاح ديسانتري براي توضيح سندرم اسهال خوني همراه با تب، كرامپ شكمي، درد ركتال و مدفوع موكوئيد مي‌باشد. اصطلاح ديسانتري باسيلي اغلب براي اين به كار مي‌رود تا ديسانتري توسط آميب كه به علت آنتامباهسيتوليتيكا ايجاد مي‌شود افتراق داده شود.
1-2-3-1- اتيولوژي
چهار گونه شيگلا عامل ديسانتري باكتريال هستند ؛ شيگلا dysenteriae (سروگروپ A) ، شيگلا flexneri (سروگروپ B) ، شيگلا boydii (سروگروپ C) و شيگلا Sonnei (سروگروپ D) . 13 سروتيپ در گروه A ، 6 سروتيپ و 15 زير سروتيپ در گروه B، 18 سروتيپ در گروه C و يك سروتيپ در گروه D وجود دارد. تقسيم بندي گونه‌ها اثرات درماني مهمي دارد چون اين گونه‌ها در توزيع جغرافيايي و حساسيت به آنتي‌بيوتيك‌ها تفاوت دارند.
1-2-3-2- اپيدميولوژي
تخمين زده مي‌شود 165 ميليون مورد شيگلوز هر سال رخ مي‌دهد، در نتيجه بيش از يك ميليون مرگ حاصل مي‌شود كه اكثر بيماران و مرگ‌ها در كشورهاي در حال توسعه مي‌باشند. در امريكا حدود 14000 بيمار در سال به ثبت رسيده است. اگر چه عفونت در هر سني مي‌تواند رخ دهد ولي بيشتر در دهه دوم و سوم زندگي شايع است. حدود 70% تمام اپيدمي‌ها و 60% مرگ‌هاي به علت شيگلا در كودكان زير 5 سال رخ مي‌دهد. عفونت در 6 ماهه اول حيات نادر است براي دلايلي كه هنوز روشن نيست.
شير مادر حاوي آنتي‌بادي عليه هر دو نوع ويرولانت با آنتي ژن كد شده توسط پلاسميد و ليپوپلي ساكاريد در مناطق آندميك مي‌باشد و تغذيه از شير مادر تا حدودي بروز نسبي آن را توضيح مي‌دهد.
عفونت بدون علامت كودكان و بزرگسالان معمولاً در مناطق آندميك روي مي‌دهد. عفونت با شيگلا اغلب حين ماه‌هاي گرم در مناطق معتدل و در فصل بارندگي در مناطق گرمسير رخ مي‌دهد. هر دو جنس به يك ميزان متأثرند. در جوامع صنعتي شيگلا سونئي شايع‌ترين عامل ديسانتري باكتريال است و شيگلا فلكسنري در درجه دوم قرار دارد. در جوامع غير صنعتي، شيگلا فلكسنري شايع‌ترين و شيگلا سونئي در درجه دوم شيوع مي‌باشند. شيگلا بويدي در هند يافت شده است. شيگلا ديسانتري سروتيپ 1 تمايل به بروز اپيدمي‌هاي وسيع دارد، اگر چه در آسيا و آفريقا آندميك است و همراه با ميزان مرگ و مير بالايي مي‌باشد (15-5%) . غذاي آلوده شده (اغلب سالاد يا موادي كه نياز به دستكاري در اجزاي آن دارد) و آب حاملين مهمي هستند. آب شيرين و آب شور مي‌توانند در معرض عفونت قرار گيرند. انتشار سريع در بين خانواده‌ها، مكان‌هاي اجاره‌اي، مراكز نگهداري كودك اثبات مي‌كند كه شيگلا توانايي انتقال از يك فرد به فرد ديگر داشته و با خوردن چندين ارگانيسم ايجاد بيماري مي‌كند. حتي 10 عدد ارگانيسم شيگلا ديسانتري سروتيپ يك باعث ايجاد اسهال خوني مي‌شود. برعكس خوردن 1010- 108 ويبريوكلرا براي ايجاد وبا لازم مي‌باشد.
1-2-3-3- پاتوژنز
ويرولانس اصلي كه صفت مشترك تمام شيگلاها مي‌باشد توانايي حمله به سلول‌هاي مخاطي روده است. اين مشخصه توسط يك پلاسميد بزرگ (kb 220) كد مي‌شود كه مسئول ساخت يك گروه پپتيد كه در حمله و كشتن نقش دارند، مي‌باشد. شيگلايي كه پلاسميد ويرولانت خود را از دست دهند پاتوژنيك نيستند. Ecoli كه حاوي يك پلاسميد مشابه هستند حاوي ژن‌هاي مهاجم بوده (Ecoli مهاجم به روده) و از نظر باليني شبيه شيگلا مي‌باشند. پلاسميد ويرولانت ترشح سيستم TTSS لازم براي ورود به سلول اپي تليال و Apoptosis در ماكروفاژها را كد مي‌كند. اين سيستم ترشحي باعث جابجايي مولكول‌هاي مؤثر از داخل سيتوپلاسم باكتري به غشاء سيتوپلاسم سلول‌هاي هدف ميزبان مي‌شوند. TTSS از حدود 50 پروتئين تشكيل شده، شامل Mxi و Spa پروتئين كه در نحوه قرارگيري و تنظيم TTSS نقش دارند، چاپرون‌ها (Chaperones) (Spa15 ، IpgE ، IpgC و IpgA) ، فعال كننده‌هاي نسخه برداري MxiF) ، VirB و VirF) ، جابجا كننده‌ها يا حامل‌ها (IpaB, IpaC, IpaD) بوده و حدود 25 پروتئين مؤثر را شامل مي‌شوند. علاوه بر صفات ويرولانسي كد شده توسط پلاسميد، فاكتورهاي كد شونده كروموزومي براي ويرولانس كامل نياز مي‌باشد. شيگلا از سد سلول اپي تليال به طريق ترانس سيتوز و از طريق سلول‌هاي M عبور كرده و با ماكروفاژها روبرو مي‌شوند.
باكتري‌ها از فاگوسيتوز ماكروفاژها با ايجاد آپوپتوز فرار مي‌كنند كه در آن سيگنال‌هاي قبل از التهابي نيز نقش دارند. باكتري‌هاي آزاد به سلول اپي تليال از سمت قاعده‌اي – كناري حمله كرده و به سمت سيتوپلاسم با پليمريزاسيون اكتين رفته و به سلول مجاور انتشار مي‌يابند. سيگنال‌هاي پيش التهابي توسط ماكروفاژها و سلول‌هاي اپيتليال موجب فعال شده بيشتر سيستم ايمني ذاتي سلول‌هاي (natural Killer) NK شده و باعث حذف لوكوسيت‌هاي پلي مورفونوكلئر مي‌شود (PMNs).
ورود PMNs پوشش سلول‌هاي اپي تليال را جدا كرده كه در آغاز عفونت را تشديد مي‌كند و باعث تخريب بافت مي‌شود و باعث تسهيل ورود و حمله باكتري‌هاي بيشتري مي‌شوند. در نهايت PMNs شيگلا را فاگوسيتوز كرده و در بهبودي و از بين رفتن عفونت نقش دارد.
بعضي شيگلاها توكسين‌هايي مثل Shiga Toxin و Entero Toxins (سم شيگا و سم روده‌اي) توليد مي‌كنند. سم شيگا يك سم روده‌اي است كه از سنتز پروتئين جلوگيري كرده و به ميزان زيادي توسط شيگلا ديسانتريا سروتيپ پ و با گروه‌هايي از اشرشياكلي كه به نام اشرشياكلي – سازنده سم شيگا (STEC) و گاهي ساير ارگانيسم‌ها، ساخته مي‌شود. اين سم عامل عوارض شديد سندرم هموليتيك اورميك مي‌باشد (HUS) ، مشخص نيست كه فاز اسهال آبكي شيگلوز توسط ساير سموم روده‌اي ايجاد مي‌شود يا خير. در مطالعات توليد واكسن، حذف هدف دار ژن‌هاي آنتروتوكسين (shET1 , shET2) منجر به كاهش تب و ديسانتري در افراد داوطلب شده است. ليپوپلي ساكاريدها جزء فاكتورهاي ويرولانس در همه شيگلاها هستند. ساير صفات براي چندين سروتيپ مهم هستند (مثل : شيگاتوكسين ساخته شده توسط شيگلا ديسانتري يا سروتيپ 1 و shET1 توسط شيگلا فلكسنري 2a).
تغييرات پاتولوژيك شيگلوز عمدتاً در كولون كه ارگان هدف شيگلا است، روي مي‌دهد. اين تغييرات در انتهاي كولون شديدتر است گر چه التهاب تمام كولون (Pancolitis) نيز رخ مي‌دهد. شيگلا از اپي تليوم كولون از طريق سلول‌هاي M در اپي تليوم فوليكولر پوششي روي پلاك‌هاي پير (peyer) عبور مي‌كند. در ظاهر بافت ادم موضعي، زخم‌ها، مخاط شكننده، خونريزي و اگزودا ديده مي‌شود. با ميكروسكوپ زخم‌ها، پسودوممبران، مرگ سلول اپي تليال، انفيلتراسيون از مخاط تا لايه موسكولاريس مخاط توسط PMNs و سلول‌هاي منونوكلئر و ادم زير مخاطي اتفاق مي‌افتد.
1-2-3-4- ايمني
ايمني ذاتي به عفونت شيگلا با ايجاد التهاب حاد و به كارگيري وسيع PMNs و به دنبال آن تخريب وسيع بافتي مشخص مي‌شود. در انسان‌ها آناليز بروز سيتوكين‌ها در بيوپسي ركتوم افراد آلوده و بيمار در فاز حاد بيماري نشان از upregulation ژن‌هاي پيش التهابي دارد مثل ژن‌هاي كد كننده اينترلوكين (IL) IL-6 , IL-1? و TNF-?, IL-8 و TNF-? هم اتورگولاسيون مثبت دارد. كنترل حمله شيگلا به سلول‌هاي اپي‌تليال روده وابستگي به اينترفرون گاما (IFN-?) دارد. ايمني اختصاصي شيگلا كه توسط عفونت طبيعي ايجاد مي‌شود با پاسخ‌هاي هومورال مشخص مي‌شود. ترشح موضعي IgA و بعضي IgG عليه LPS و بعضي پروتئين‌هاي مؤثر (Ipas) توليد مي‌شود. ايمني طبيعي و حفاظتي كه بعد از چندين مورد عفونت روي مي‌دهد، كوتاه مدت است و به نظر مي‌رسد در محدود كردن عفونت نقش دارد و به ويژه در كودكان كم سن صدق مي‌كند.
1-2-3-5- تظاهرات كلينيكي و عوارض
ديسانتري باكتريال بدون در نظر گرفتن سروتيپ آلوده كننده كلينيك يكسان دارد. خوردن شيگلا با دوره كمون 12 ساعت تا چند روز قبل از علائم همراه مي‌باشد. درد شكم شديد، تب بالا، استفراغ، بي‌اشتهايي، ظاهر توكسيك، فشار براي دفع دردناك مشخصاً روي مي‌دهد. اسهال در ابتدا آبكي مي‌تواند باشد و حجم زيادي دارد ولي بعد به سمت تكرار بيشتر، حجم كمتر و مدفوع خوني موكوئيد مي‌رود. اكثر كودكان به سمت اسهال خوني پيش نمي‌روند ولي بعضي از ابتدا مدفوع خوني دارند. دهيدراتاسيون شديد به علت از دست دادن مايعات و الكتروليت در مدفوع و استفراغ است. اسهال درمان نشده 2-1 هفته طول مي‌كشد و در حدود 10% بيماران اسهال بيشتر از 10 روز طول مي‌كشد. اسهال دائم در شيرخواران دچار سوء تغذيه و كودكان دچار ايدز و گاهي كودكان نرمال روي مي‌دهد. حتي بيماري غير ديسانتريك، با ضعف مداوم همراه است. معاينة فيزيكي ابتدا اتساع شكم و تندرنس، صداهاي روده‌اي هپراكتيو و ركتوم دردناك را در معاينه نشان مي‌دهد. يافته‌هاي نورولوژيك شايع‌ترين تظاهرات خارج روده‌اي ديسانتري باسيلي است كه در حدود 40% كودكان بستري شده مشاهده مي‌شود اشرشياكلي مهاجم نيز همين عوارض نورولوژيك را نشان مي‌دهد. تشنج، سردرد، خواب آلودگي، گيجي، سفتي گردن، يا توهم امكان دارد قبل يا بعد از ايجاد اسهال وجود داشته باشد. علت اين يافته‌هاي نورولوژيك معلوم نيست. در گذشته اين را به سم شيگلا ربط مي‌دادند ولي حالا مشخص شده است كه اين توضيح نادرست است چون ارگانيسم‌هاي جدا شده از كودكان با تشنج ناشي از شيگلا نشان از شيگلايي را مي‌دهد كه سم توليد نمي‌كند. تشنج گاهي وقتي تب كمي وجود دارد رخ مي‌دهد كه يك تشنج ناشي از تب اين علائم را توضيح نمي‌دهد. هيپوكلسمي با هيپوناترمي با تشنج‌هاي تعداد كمي از بيماران، همراه است. گر چه علائم نشان از عفونت CNS با پلئوسيتوز CSF و افزايش كم پروتئين CSF مي‌دهد ولي مننژيت به علت شيگلا نادر است. بر اساس مطالعات روي حيوانات به نظر مي‌رسد كه واسطه‌هاي پيش التهابي مثل TNF? و IL-I? نيتريك اكسيد، هورمون آزاد كننده كورتيكوتروپين در افزايش حساسيت به تشنج توسط شيگلا ديسانتريا نقش دارند. شايع‌ترين عارضه شيگلوز دهيدراتاسيون است. ترشح نابجاي هورمون آنتي‌ديورتيك همراه با هيپوناترمي شديد مي‌تواند ديسانتري را پيچيده كند به ويژه وقتي شيگلاديسانتريا عامل آن است. هيپوگلسمي و آنتروپاتي با از دست دادن پروتئين شايع است. ساير عوارض عبارتند از سپسيس و DIC بويژه در كودكان خيلي جوان و داراي سوء تغذيه به وجود مي‌آيد. با وجود نفوذ شيگلا به مخاط روده، اين وقايع شايع نيستند. شيگلا و ساير باسيل‌هاي گرم منفي از كشت خون 5-1% بيماراني كه كشت گرفته شده، به دست آمده‌اند؛ اما چون بيماران انتخاب شده براي كشت خون نمونه پايه آماري بوده‌اند ريسك باكتريمي در بيماران انتخاب نشده شيگلا احتمالاً پايين‌تر است. باكتريمي در شيگلا ديسانتريا سروتيپ 1 بيشتر بوده و مرگ و مير آنها بالاست (20%?) بويژه وقتي سپسيس روي مي‌دهد.
شيگلاديسانتريا سروتيپ 1، اغلب با هموليز، آنمي و HUS عارضه‌دار و پيچيده مي‌شود. اين سندرم به واسطه‌ سم شيگلا است كه باعث آسيب آندوتليال عروقي مي‌گردد. Ecoli كه توليد سم شيگلا مي‌كنند، (Ecoli O157 : H7 , Ecoli O26 : H11 , Ecoli O111 : NM) نيز باعث HUS مي‌شوند.
پرولاپس ركتوم، توكسيك مگاكولون با كوليت پسودوممبران (معمولاً توسط شيگلا ديسانتريا)، هپاتيت كلستاتيك، ورم ملتحمه، التهاب عنبيه، زخم قرنيه، پنوموني، آرتريت (معمولاً 5-2 هفته بعد از آنتريت)، آرتريت واكنشي، سيستيت، ميوكارديت و واژينيت (ترشح تيپيك آغشته به خون به علت شيگلا فلكسنري) اتفاقات شايعي نيستند. عوارض جراحي شيگلوز شديد مي‌باشد، گر چه نادر است. شايع‌ترين آن انسداد روده و آپانديسيت است كه مي‌تواند پرفوره نيز باشد.
ريسك مرگ با بيماري ناشي از شيگلا سونئي كمترين و با عفونت ناشي از شيگلا ديسانتري تيپ 1 بيترين مي‌باشد. گروه‌هاي در معرض خطر بيماري شديد و پيش آگهي بد شامل شيرخواران، بالغين بالاي 50 سال، كودكاني كه شير مادر نمي‌خورند، كودكان در حال بهبودي از سرخك، كودكان و بزرگسالان دچار سوء تغذيه، بيماراني كه دچار دهيدراتاسيون مي‌شوند، از دست دادن هوشياري، هيپوترمي يا هيپرترمي يا داشتن سابقه تشنج در قبل، مي‌باشد. مورتاليتي در كودكان بزرگتر و با تغذيه خوب نادر است.
چندين فاكتور در مرگ كودكان دچار سوء تغذيه و شيگلوز مؤثرند، كه شامل بروز بيماري در اولين سال زندگي، تغيير سطح هوشياري، دهيدارتاسيون، هيپوترمي، ترومبوسيتوپني، آنمي، هيپوناترمي، نارسايي كليه، هيپوگليسمي، هيپوكالمي، برونكوپنوموني و باكتريمي مي‌باشند. سندرم نادر توكسيك بودن شديد، تشنج، تب بسيار بالا و سردرد و ادم مغز به دنبال آن و يك سرانجام كشنده كه در آن سپسيس و دهيدراتاسيون شديد وجود ندارد به نام سندرم Ekiri يا آنسفالوپاتي توكسيك كشنده مي‌باشد كه هنوز خوب شناخته نشده است.
1-2-3-6- تشخيص افتراقي
گر چه علائم كلينيكي به نفع شيگلوز است ولي به ميزان كافي اختصاصي براي تشخيص قطعي نمي‌باشند. عفونت كمپيلوباكتر ژژوني، گونه‌هاي سالمونلا، E.coli مهاجم روده‌اي، اشرشياكلي توليد كننده سم شيگا، يرسينيا انتروكوليتيكا، كلستريديوم ديفيسيل، آنتاموبا هيستوليتيكا و بيماري التهابي روده در تشخيص افتراقي قرار مي‌گيرند.

1-2-3-6- تشخيص
تشخيص فرضي تأكيد كننده ديسانتري باسيلي شامل پيدا كردن لوكوسيت در مدفوع (معمولاً بيشتر از 100-50 PMNs در HPF وجود كوليت را تأكيد مي‌كند) خون در مدفوع، مشاهده خون محيطي با لوكوسيتوز با شيفت زياد به چپ (اغلب سلول باند بيشتر از سلول سگمانته) است. شمارش گلبول سفيد محيطي معمولاً mm3/ سلول 15000-5000 است گرچه لوكوپني و واكنش لوكموئيد رخ مي‌دهد. كشت مدفوع و نمونه سوآب ركتوم شانس تشخيص عفونت شيگلا را زياد مي‌كند. محيط كشت شامل آگار Mac Con Key و همينطور محيط‌هاي اختصاصي مثل Xylose-Lysine Deoxycholate (XLD) و آگار SS مي‌باشند.
محيط حمل وقتي نمونه را نمي‌توان به زودي كشت داد بايستي به كار رود. محيط مناسب بايستي استفاده شود تا كمپيلوباكتر و ساير باكتري‌ها از آن حذف شوند. مطالعات همه گيري‌ها در افراد داوطلب نشان داده كه آزمايشگاه قادر به تأييد حدس كلينيكي حتي وقتي پاتوژن وجود دارد، نمي‌باشد. چندين كشت مدفوع احتمال يافتن شيگلا را بالا مي‌برد. ناتواني تشخيص كشت‌‌ها، مسئوليت و قضاوت بررسي سندرم‌هاي كلينيكي مطابق با شيگلوز را بر عهده پزشك مي‌گذارد. استفاده از PCR و آناليز آن در مدفوع براي ژن‌هاي اختصاي مثل Vir A يا Vir F و ipaH مي‌تواند مواردي كه با كشت تشخيص داده نشده‌اند را روشن سازد ولي اين تست در آزمايشگاه‌هاي تحقيقاتي وجود دارد. در كودكاني كه ظاهر توكسيك دارند و به ويژه كودكان خيلي كم سن يا شيرخواران دچار سوء تغذيه كشت خون بايستي گرفته شود چون ريسك ايجاد باكتريمي بالاست.
1-2-3-6- كشت شيگلا
شيگلاها به صورت باسيلهاي گرم منفي هستند که فاقد اسپور و کپسول و بدون حرکت مي‌باشد. اين باکتريها هوازي وبي هوازي اختياري اند-گلوکز را تخمير مي‌کنند اما لاکتوز را نمي توانند تخمير کنند در انسان ديسانتري يا اسهال خوني ايجاد مي‌کند
بررسي ميکروسکوپي: درآزمايش لام مرطوب از نمونه مدفوع در بيماران اسهالي مشکوک به شيگلوز تعدادي گلبولهاي قرمز پلي مورف وماکروفاز مشاهده مي‌شود
کشت : براي کشت شيگلا بايد در نظر داشت که مدفوع به علت خاصيت اسيدي باعث مرگ شيگلا مي‌شود بنابراين بايد سريعا نمونه کشت گردد. بهترين روش استفاده از سواب رکتال مي‌باشد
اين باکتري درسطح محيط آگار خوندار ايجاد کلنيهاي خاکستري مي کند ودرسطح محيط يا مک کانکي بهصورت کلنيهاي لاکتوز منفي (بي رنگ)ديده مي شود . براي جدا کردن شيگلا بايد نمونه رامستقيما روي محيط کشت اضافه نمود. محيطهايEMB مکانکيوسلنيتF از محيطهاي کشت انتخابي و افتراقي مناسب هستند براي تائيد تشخيص مي‌توان بر روي محيطهاي کليگرآيرون آگار -سيترات-ليزين آيرون آگار اوره وMR-VP کشت وبررسي نمود
شيگلا در محيط کليگر فقط قادر به تخمير قند گلوکز مي‌باشد وقادر به تخمير قند لاکتوز نمي‌باشد (آلکالن-اسيد) گوگرد را احيا نمي کند(بدون SH2) و واکنشهايIMVIC در مورد شيگلاها (از راست به چب)به صورت: –+ V است. شيگلادرخون وارد نمي شود لذا کشت خون براي بررسي شيگلا ارزش ندارد. شيگلا سونه اي لاکتوز را به کندي تخمير مي‌کند.
تستهاي تشخيصي گونه هاي بيماريزا شيگلا

اورنيتين دکربوکسيلازمانيتولگروه ونوع–A-+B-+C++D
1-2-3-8- درمان
مثل ساير علل گاستروآنتريت‌ها، نكته اول در كودك مشكوك به شيگلوز بايستي اصلاح آب و الكتروليت و حفظ آن باشد. داروهايي كه حركت روده را كند مي‌كنند (مثل : دي فنوكسيلات هيدروكلرايد با آتروپين [Lomotil] يا لوپراميد [Imodium]) به علت خطر طولاني كردن بيماري نبايد استفاده شود. تغذيه نكته كليدي در مناطقي كه سوء تغذيه شايع است، مي‌باشد. غذاي حاوي پروتئين بالا در دوره بهبودي باعث رشد در 6 ماه بعد مي‌شود. تك دوز بالاي ويتامين A (Iu 200000) از شدت شيگلوز در مناطقي كه كمبود ويتامين A شايع است، مي‌كاهد. روي (Zn) به صورت كمكي (mg 20 روي المنتال به مدت 14 روز) نشان داده شده كه مدت اسهال را مي‌كاهد و افزايش وزن در دوره بهبودي را بيشتر مي‌كند و همينطور پاسخ ايمني به شيگلا را زياد مي‌كند و باعث كاهش بيماري‌هاي اسهالي در 6 ماه بعد براي كودكان دچار سوء تغذيه مي‌شود. نكته بعدي تصميم به استفاده از آنتي‌بيوتيك‌ها است. بعضي صاحب نظران توصيه به عدم مصرف درمان آنتي‌بيوتيك‌ها به علت ماهيت محدود عفونت و قيمت داروها و بروز ارگانيسم‌هاي مقاوم، مي‌كنند. درمان منطقي تمام كودكاني كه حدس شيگلوز در آنها قوي مي‌باشد، مهم است. اگر هم كشنده نباشد بيماري درمان نشده باعث مي‌شود كودك چند هفته ضعف داشته و اسهال مزمن يا مكرر به دنبال داشته باشد. سوء تغذيه در حين بيماري طولاني ايجاد يا تشديد مي‌شود، به ويژه در كشورهاي در حال توسعه اين نكته مهم است. ريسك دفع دائم يا عفونت افراد خانواده با استراتژي عدم تجويز آنتي‌بيوتيك مغايرت دارد. گونه‌هاي شيگلا حساسيت متنوعي به آنتي‌بيوتيك‌ها دارند. عموماً شيگلا فلكسنري مقاوم‌تر از شيگلا بويدي است. تنوع جغرافيايي در حساسيت آنتي‌بيوتيكي شيگلا وجود دارد. در اكثر كشورهاي در حال توسعه و همينطور در كشورهاي صنعتي مثل آمريكا سوش‌هاي شيگلا اغلب به آمپي‌سيلين و تري متوپريم سولفامتوكسازول (TMP-SMX) مقاوم هستند. بنابراين اين داروها در موارد مشكوك به شيگلوز نبايد مصرف شوند.
آمپي سيلين خوراكي دوز 4÷ ساعت 24/ mg/kg 100 يا TMP-SMX دوز 2÷ ساعت 24/mg/kg 10 بر اساس جزء TMP در سوش‌هاي حساس مي‌تواند مصرف شود (همه گيري به علت يك سوش مشخص) آموكسي سيلين از آمپي‌سيلين در سوش حساس به آمپي‌سيلين اثر كمتري دارد. سفترياكسون h 24/mg/kg 50 به صورت يك دوز وريدي يا عضلاني درمان مناسب به ويژه در شيرخواران كوچك مي‌باشد.
سفالوسپورين‌هاي خوراكي نسل سوم، مانند سفيكسيم را مي‌توان استفاده كرد. سفالوسپورين‌هاي نسل اول و دوم آلترناتيو مناسبي نمي‌باشند. گر چه در In Vitro حساسيت به آنها وجود دارد. ناليديكسيك اسيد h 24/mg/kg 55 خوراكي در 4 دوز منقسم يك درمان آلترناتيو است. آزيترومايسين h 24/mg/kg 12 خوراكي براي روز اول و h 24/mg/kg 6 براي 4 روز بعد خوراكي، داروي مناسب و مؤثر و الترناتيو در درمان شيگلوز است. سيپروفلوكساسين h 24/mg/kg 30 در 2 دوز مناسب است. اين دارو، داروي پشتوانه يا Back-up درمان شيگلوز است ولي در حال حاضر داروي انتخابي و توصيه شده توسط WHO براي تمامي بيماران دچار اسهال خوني بدون در نظر گرفتن سن مي‌باشد. گر چه كينولون‌ها گزارش شده كه ايجاد آرتروپاتي در حيوانات بالغ مي‌كنند،‌ولي ريسك آسيب مفصلي در كودكان با اين داروها كم مي‌باشد. اما بعضي افراد با تجربه توصيه مي‌كنند اين داروها براي بيماران با ديسانتري باسيلي كه مقاومت به داروهاي ديگر دارند، نگه داشته شود چون مصرف زياد كينولون‌ها منجر به بروز مقاومت به اين داروها مي‌شود. درمان به طور عموم يك دوره 5 روزه است. درمان بيماران با حدس باليني عفونت شيگلوز، بعد از ارزيابي بايستي آغاز گردد. كشت مدفوع براي جدا كردن ساير پاتوژن‌ها و در كمك به تجويز آنتي‌بيوتيك‌ها در موارد مقاومت به آنها به كار مي‌رود. كودكي كه ديسانتري تيپيك داشته و به درمان اوليه آنتي‌بيوتيك پاسخ باليني داده است دارو به مدت 5 روز داده شود حتي زماني كه كشت مدفوع منفي باشد. در كودكي كه به درمان پاسخ نداده است براي درمان سندرم ديسانتري با وجود كشت اوليه منفي مدفوع، كشت‌هاي اضافي بايستي گرفته شود و كودك براي وجود ساير تشخيص‌ها بررسي مجدد شود.
1-2-3-9- پيشگيري
معيارهايي براي كنترل ريسك ابتلا به شيگلا در كودكان توصيه شده است. مادران دوره شيردهي به نوزادان را طولاني كنند. خانواده و پرسنل مراكز نگهداري كودكان بايستي آگاهي از تكنيك صحيح شستشوي دست‌ها پيدا كرده و دست‌ها را بعد از توالت، تعويض پوشك يا هنگام آماده سازي غذا بشويند. بايستي گفته شود كه چگونه مناطق و مواد آلوده مثل سبزيجات خام، پوشك آلوده و مناطق تعويض پوشك را كنترل كنند. كودكان دچار اسهال بايستي از محيط مراقبت كودك جدا گردند. به كودك هنگام دست شستن بعد از توالت كردن بايد نظارت كرده و مراقبين كودك را از خطر انتقال عفونت هنگامي كه اسهال داشته و غذا را آماده مي‌كنند آگاه كرد. خانواده‌ها بايستي از خطرات بلع آب آلوده از استخر، درياچه يا حوض‌هاي محافظت نشده آگاه شوند.
هنوز واكسن مؤثر براي جلوگيري از عفونت شيگلا وجود ندارد. چندين واكسن كانديد شده در حال تكامل و بررسي بوده، كه اكثر آنها عليه شيگلا فلكسنري هستند. واكسيناسيون با سرخك ريسك بروز و شدت بيماري‌هاي اسهالي مثل شيگلوز را به ميزان قابل توجهي مي‌كاهد. هر شيرخواري بايستي در برابر سرخك در سن توصيه شده واكسينه شود.
1-2-4- سفكسيم
سفكسيم‌ يك‌ آنتي‌بيوتيك‌ سفالوسپوريني‌ است‌. اين‌ آنتي‌بيوتيك‌ها در درمان‌ طيف‌ وسيعي‌ از بيماري‌هاي‌ عفوني‌ باكتريايي‌ مثل‌ عفونت‌هاي‌ تنفسي‌، عفونت‌هاي‌ پوست‌ و بافت‌ نرم‌ و عفونت‌هاي‌ استخوان‌ يا مفاصل‌، و عفونت‌هاي‌ ادراري‌ مؤثر مي‌باشند. اين‌ آنتي‌بيوتيك‌ همچنين‌ ممكن‌ است‌ براي‌ پيشگيري‌ از ايجاد عفونت‌ در افرادي‌ كه‌ تحت‌ عمل‌ جراحي‌ قرار گرفته‌اند يا در ديگران‌ كه‌ به‌ هر علتي‌ مستعد عفونت‌ هستند، استفاده‌ شوند.
1-2-5- آزيترومايسين
آزيترومايسين از خانواده آنتي بيوتيک هاي ماکروليدي مي باشد و از مشتقات اريترومايسين است که به شکل کپسول 250 ميلي گرمي مصرف مي گردد. آزيترومايسين پس از مصرف خوراکي، به سرعت جذب و در سرتاسر بدن توزيع مي گردد که اين عمل باعث غلظت زياد آن در سلول مي شود. آزيترومايسين با اتصال به بخشي از ريبوزوم ميکروارگانيسم‌هاي حساس ، از سنتز پروتئين ميکروبي جلوگيري به عمل مي‌آورد .
1-3- اهداف
1-3-1- هدف اصلي
اثر سفکسيم با آزيترومايسين در ديسانتري اطفال مقايسه مي‌گردد.
1-3-2- اهداف ويژه
1. تعيين ميانگين زمان قطع تب در گروه سفکسيم.
2. تعيين ميانگين زمان قطع تب در گروه آزيترومايسين.
3. مقايسه ميانگين زمان قطع تب در دو گروه.


دیدگاهتان را بنویسید